Psihiatria a abandonat cu adevărat psihoterapia? În spatele poveștii New York Times

Pagini: 1 2Toate

Ai alte probleme? Vorbește cu terapeutul tău!

Dacă articolul din prima pagină din 6 martie New York TimesPot fi crezut - și cine nu ar crede „Paper of Record” al Americii? - în esență a devenit practica psihiatriei americane. Dar cât de exactă a fost TimesPortretul psihiatriei ambulatorii? Cât de fundamentat a fost în cele mai bune cercetări disponibile? Și având în vedere cei aproximativ 30.000 de psihiatri din SUA, cât de clară putem obține o imagine prin privirea prin ochii unui practicant asediat care crede că psihoterapia nu mai este „viabilă din punct de vedere economic”?

Ca colaborator ocazional la Times care are un mare respect pentru integritatea sa jurnalistică, îmi pare rău să spun că această poveste a fost un deserviciu atât pentru Times cititorilor și profesiei de psihiatrie. Deși articolul ar fi putut fi o expunere bine intenționată a practicilor maligne ale companiei de asigurări, s-a echivalat cu o caricatură icterizată a îngrijirii psihiatrice - corectă în anumite privințe, dar distorsionată în multe altele. În plus, prin disprețuirea rolului medicamentelor psihiatrice, Times articolul a întărit diviziunea „minte-corp” care a afectat psihiatria în ultimii 50 de ani, așa cum a arătat Tanya Luhrmann în studiul său clasic, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry.

Dar înainte de a critica Times articol, să rezolvăm câteva probleme reale asociate practicii psihiatrice actuale.

Este adevărat că unii psihiatri au devenit mai confortabili cu moleculele decât cu motivele. Și, din păcate, așa cum a susținut recent medicul James Knoll, unii psihiatri au fost prinși în „afacerea” psihiatriei și s-au abătut de pe calea ascultării perspicace și pline de compasiune.2 Psihiatrul asediat, profilat în New York Times piesa cu siguranță și-a pierdut drumul, în ciuda bunelor sale intenții.

Să recunoaștem, de asemenea, că tendința generală raportată de Times - utilizarea în scădere a psihoterapiei de către psihiatri - este destul de reală. În ultimul deceniu, procentul de psihiatri care oferă psihoterapie tuturor sau majorității pacienților lor pare să fi scăzut. Un studiu - foarte selectiv citat în Times articol - a constatat că „doar 11 la sută dintre psihiatri oferă terapie de vorbire tuturor pacienților ...” 1 Acest lucru s-a bazat pe un studiu realizat de Mojtabai și Olfson 3, care a constatat o scădere a numărului de psihiatri care au oferit psihoterapie tuturor pacienților lor - de la 19,1% în 1996-1997 la 10,8% în 2004-2005.Studiul a constatat, de asemenea, că procentul de vizite care implică psihoterapie a scăzut de la 44,4% în 1996-1997 la 28,9% în 2004-2005, ceea ce „a coincis cu modificări de rambursare, creșteri ale îngrijirii administrate și creșterea prescripției medicamentelor”. 2

Dar același studiu a constatat că aproape 60% dintre psihiatri ofereau psihoterapie cel puțin unora dintre pacienții lor. De asemenea, pragul pentru considerarea unei „psihoterapii” a sesiunii a fost stabilit destul de ridicat în studiul Mojtabai-Olfson: întâlnirea trebuia să dureze 30 de minute sau mai mult. Dar, după cum a subliniat colegul meu Paul Summergrad MD, practica obișnuită și codurile standard de facturare CPT (de exemplu, 90805) includ în mod specific vizite de 20-30 minute pentru psihoterapie, cu sau fără farmacoterapie.4 În plus, Mojtabai și Olfson au recunoscut acest lucru

„Unele vizite au implicat probabil utilizarea tehnicilor psihoterapeutice, dar nu au fost clasificate ca psihoterapie în analiza actuală. Tehnicile psihoterapeutice pot fi predate și utilizate în mod eficient în cadrul vizitelor scurte de gestionare a medicamentelor de către psihiatri și alți furnizori de servicii medicale. ”3 (p.968)

Acest ultim punct a fost total pierdut în New York Times raport. Când obișnuiam să văd pacienții pentru „verificări ale medicamentelor” în cabinetul meu privat, uneori petreceam mai mult timp oferind psihoterapie de susținere decât tratând problemele legate de medicamente, dacă nevoile emoționale ale pacientului o justificau. (Dacă pacientul ar vedea un alt terapeut în psihoterapie formală, aș încerca să rămân un ascultător empatic, încurajând în același timp pacientul să ridice problema cu terapeutul). Mai mult, în furnizarea de medicamente pentru unii pacienți cu tulburări grave de personalitate, este adesea imposibil să se mențină alianța terapeutică fără a înțelege apărarea auto-sabotării pacientului. După cum a observat Glen Gabbard MD, „... sunt necesare abilități psihoterapeutice în orice context din psihiatrie” - inclusiv în timpul mult-jignitului „control medical” de 15-20 minute. 5

Mai mult, alte date, omise din Times articol, contrazice impresia că psihiatrii au renunțat la psihoterapie sau că majoritatea întâlnirilor cu pacienții psihiatrici au doar 15 minute. De exemplu, Reif și colab. (2010) au constatat că, într-un cadru de practică psihiatrică administrată de îngrijire, două treimi din cereri implicau administrarea medicamentelor, iar două treimi implicau psihoterapie - cu o suprapunere de aproximativ 30% .6 Autorii au concluzionat că

„În ciuda potențialelor motive de descurajare financiară pentru psihiatri pentru a efectua psihoterapie, constatările noastre arată că cererile facturate pentru psihoterapie de către psihiatri erau obișnuite ... [și] se pare că setul mai larg de competențe al psihiatrilor este încă exploatat, oferind atât gestionarea medicamentelor, cât și psihoterapia. „6

Mai mult, în conformitate cu dr. Mark Olfson, a existat o scădere de aproximativ 9% în durata medie a vizitei pentru programările psihiatrice, în ultimii 11 ani. Poate suna foarte mult, dar se ridică doar la o schimbare modestă: de la 36,8 minute (1995-1996) la 33,3 minute (2006-2008) (M. Olfson, comunicare personală, 31.03.11). Această constatare contrazice, de asemenea, impresia - puternic întărită de New York Times articol - că „controalele medicale” de 15 minute sunt acum cel mai comun model de interacțiune cu psihiatrii.

desi Times articolul nu se ocupa în mod specific de pregătirea pentru rezidența psihiatrică, există o percepție în unele zone că rezidența psihiatrică nu mai oferă pregătire adecvată în psihoterapie. Un corolar al acestei concepții este că psihiatrii mai tineri nu mai consideră psihoterapia ca fiind importantă; și, prin urmare, sunt dezavantajați față de alți profesioniști din domeniul sănătății mintale, cum ar fi psihologii și asistenții sociali. De fapt, există motive temeinice pentru a fi sceptici cu privire la această evaluare descurajantă - sau cel puțin pentru a-l tempera cu informații mai pline de speranță.

Este adevărat, pe de o parte, că mulți psihiatri academici și-au exprimat îngrijorarea cu privire la rolul în scădere al psihoterapiei psihodinamice în formarea rezidențială. Există, de asemenea, indicații că, în timp ce peste jumătate dintre rezidenții psihiatrii cred că programele lor oferă pregătire de psihoterapie de înaltă calitate, aproximativ 28% își exprimă îngrijorarea cu privire la adecvarea timpului și a resurselor din programele lor.

Pagini: 1 2Toate