Terapia cerebrală profundă numită „promițătoare” pentru TOC sever

Deși tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi adesea controlată cu terapie comportamentală și medicamente, există cazuri în care terapiile convenționale nu sunt eficiente.

În aceste cazuri, există un nou fir - sau mai bine zis un fir - al speranței.

Prin introducerea unui electrod subțire adânc în creier, medicii pot furniza cu precizie un curent electric către un cablu al cablajului creierului și pot înmuia severitatea simptomelor. Terapia de „stimulare profundă a creierului” pentru TOC a obținut aprobarea Administrației pentru Alimente și Medicamente în 2009 pentru cazurile extreme, sub exceptarea dispozitivului umanitar.

Pe februarie18 ani, la reuniunea anuală a Asociației Americane pentru Avansarea Științei, Benjamin Greenberg, MD, psihiatru la Universitatea Brown și la Spitalul Butler, a discutat despre cele mai lungi rezultate de până acum ale tehnicii pe care a ajutat-o ​​să fie pionieră în ultimul deceniu.

„Aceste tehnici sunt promițătoare, dar trebuie utilizate cu multă precauție”, a spus Greenberg.

Acest lucru este rezervat pentru o mică parte din persoanele cu dizabilități severe și care nu au beneficiat în mod adecvat de utilizarea foarte agresivă a tratamentelor convenționale, a spus el. Puțin peste 50 de pacienți au avut DBS pentru TOC în Statele Unite de când au început lucrările în 2000.

Procedura implică plasarea chirurgicală a electrozilor cu puțin peste un milimetru grosime în capsula ventrală a creierului și striatul ventral din apropiere, care conțin fibre care poartă semnale între talamus, părți ale cortexului prefrontal și alți noduri dintr-o rețea considerată importantă în TOC și în bolile neuropsihiatrice conexe.

În timp ce mecanismul de acțiune al DBS rămâne necunoscut, a spus Greenberg, el și colaboratorii din multe discipline fac progrese în înțelegerea anatomiei, fiziologiei și schimbărilor comportamentale care stau la baza DBS pentru TOC.

Deși TOC afectează aproximativ 1 la sută din populația adultă într-un an dat, doar un subset mic de pacienți ar putea fi eligibil pentru DBS.

Pentru a se califica, trebuie să aibă o boală foarte severă și invalidantă cronică, în ciuda a cel puțin cinci ani de tratament agresiv de către experți. Intractibil, uneori numit și TOC „malign”, degradează profund calitatea vieții unei persoane.

Combinația dintre gândurile obsesive intruzive, extrem de dureroase, impulsurile compulsive puternice și, de obicei, evitarea situațiilor care ar declanșa aceste simptome nu lasă timp pentru altceva.

Pacienții stau treji noaptea târziu și se trezesc înainte de zori pentru a-și face „munca” zilnică de comportamente compulsive, despre care știu că este lipsită de sens, dar nu se poate opri. Multe sunt legate de casă. Ceea ce speră să câștige din orice tratament, inclusiv intervenția chirurgicală, este pur și simplu puțin mai mult timp de trăit.

Scutirea de dispozitive umanitare a FDA este menită să permită utilizarea unei tehnologii promițătoare la populațiile de pacienți care sunt atât de mici (mai puțin de 4.000 de pacienți anual) încât producătorul ar putea să nu recupereze costurile de dezvoltare în caz contrar dacă ar trebui să efectueze studii ample.

Într-o lucrare recentă, unii cercetători s-au întrebat dacă acordarea scutirii pentru DBS pentru TOC a fost adecvată, deoarece populația potențială de pacienți a fost prea mare.

Dar Greenberg a spus că nu este de acord. El a menționat că doar aproximativ 15 pacienți la nivel național au primit DBS în fiecare din ultimii doi ani, în ciuda extinderii extinse către medici pentru actualul său studiu clinic DBS finanțat de Institutul Național de Sănătate Mentală și pentru aprobarea separată a scutirii dispozitivelor umanitare.

In lumea reala, grupul de pacienti care indeplinesc criteriile de selectie adecvate este cu adevarat mic, a spus el.

Îndepărtând marginea

În 2008, Greenberg și colegii săi de la alte trei locuri de testare - Leuven, Belgia; Clinica Cleveland; și Universitatea din Florida - și la Medtronic, compania care produce electrozi, a publicat rezultate în jurnal Psihiatrie moleculară de la 26 de pacienți grav afectați care purtau implantul de până la trei ani.

Folosind Scala Yale-Brown Obsessive Compulsive ca principal obiectiv de referință, au descoperit că 73% dintre pacienți au prezentat o reducere de cel puțin 25% a scorului lor.

Cele mai noi rezultate, prezentate în discuția AAAS a lui Greenberg, arată că pacienții care se îmbunătățesc inițial și continuă să primească stimulare rămân în general îmbunătățiți timp de opt sau mai mulți ani de urmărire.

DBS ar putea corecta un dezechilibru la pacienți între evitarea situațiilor și activitate orientată spre obiective sau ar putea fi faptul că DBS susține capacitatea unui bolnav de TOC de a afla că situațiile temute sunt sigure.

Ambele modificări ar putea ajuta pacienții grav afectați și, altfel, intratabili în tratament, să suporte mai bine dificultățile prezentate de boala lor și munca de a fi supus terapiei convenționale comportamentale, ceea ce Greenberg a menționat că este în general tratamentul de alegere pentru TOC.

„Ceea ce face DBS cu adevărat este să te transforme într-un pacient cu TOC mediu”, a spus Greenberg.

Dar diferența dintre a fi un pacient cu TOC extrem și unul mediu, a spus Greenberg, este diferența dintre a fi aproape incapabil să funcționeze în societate și a fi capabil să se integreze într-o viață mai normală. Chiar și după operație, aceasta este încă o provocare pentru pacienții TOC severi.

Debutul bolii este, de obicei, în anii preadolescenți, astfel încât chiar și atunci când simptomele lor se ameliorează, pacienții se pot confrunta cu problema recuperării în educație și socializare.

Există și alte provocări. Pacienții trebuie fie să fie supuși unor operații repetate pentru a înlocui bateriile, fie să mențină în mod continuu un pachet de baterii reîncărcabile. Mai ales în primele zile ale acestei cercetări, când au fost utilizate niveluri mai ridicate de curent, unii pacienți au suferit efecte secundare, inclusiv activare comportamentală excesivă sau hipomanie.

Când stimularea s-a oprit, fie din cauza epuizării bateriei, a unui fir de stimulare rupt sau a opririi dispozitivului de la un detector de metale, a apărut revenirea depresiei pre-DBS, anxietății și simptomelor TOC. (Că simptomele se întorc atunci când DBS este întrerupt și nici pacienții și nici medicii din studiul lor nu știu că stimularea s-a oprit sunt dovezi bune că îmbunătățirile simptomelor se datorează de fapt DBS, a remarcat Greenberg.)

Greenberg a spus că psihiatrii care folosesc tehnica trebuie să urmărească atent pacienții, care ar trebui să continue să primească terapie și sprijin continuu după procedură. Centrul de tratament Greenberg de la Spitalul Butler include o asistentă medicală cu normă întreagă care este disponibilă non-stop și alți psihiatri care pot fi chemați la nevoie.

În total, a spus Greenberg, potențialele complicații sunt foarte asemănătoare cu cele observate în rândul zecilor de mii de pacienți care au fost supuși tratamentului DBS pentru boala Parkinson. El și colegii săi nu au observat noi tipuri de efecte secundare importante din punct de vedere clinic, care să nu fie deja observate la pacienții cu tulburări de mișcare.

Greenberg a remarcat, de asemenea, că pacienții cu TOC selectați pentru acest studiu au o înțelegere excelentă a riscurilor, sarcinilor și beneficiilor potențiale ale DBS.

„Știu clar la ce se înscriu”, a spus el. Nu a fost neobișnuit ca pacienții să fi citit lucrările sale științifice despre DBS, a adăugat el, și toți au obținut un scor perfect la un test de înțelegere a detaliilor studiului după consimțământul informat.

„Aceasta nu a fost o surpriză, cu adevărat, dar subliniază faptul că acești bolnavi de TOC nu sunt mai vulnerabili la neînțelegere atunci când se confruntă cu un proiect de studiu complex decât oricine altcineva”, a spus Greenberg. De fapt, s-ar putea să fie mai buni la acest lucru decât alte grupuri de pacienți.

Sursa: Universitatea Brown