Supradiagnostic, tulburări mentale și DSM-5
Allen Frances, care a supravegheat procesul de revizuire DSM-IV și a fost un critic deschis al DSM-5, sugerează melodramatic că „normalitatea este o specie pe cale de dispariție”, datorată parțial „diagnosticelor de moft” și „epidemiei” de supra- diagnosticând, sugerând în mod prevestitor în paragraful său de început că „DSM5 amenință să provoace încă câteva [epidemii]”.
În primul rând, atunci când o persoană începe să arunce în jurul unui termen precum „diagnosticarea excesivă”, prima mea întrebare este: „Cum am ști că suntem„ peste diagnosticarea ”unei afecțiuni, versus obținerea unei mai bune înțelegeri a unei tulburări și a prevalenței acesteia în cadrul modern societate?" Cum putem determina ceea ce este diagnosticat cu precizie, mai bine și mai frecvent în prezent, comparativ cu o tulburare care este „supra-diagnosticată” - adică, fiind diagnosticată atunci când nu ar trebui să se datoreze marketingului, educației sau altui factor.
Am putea privi tulburarea cu deficit de atenție (cunoscută și sub denumirea de tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate sau ADHD). Institutele Naționale de Sănătate au convocat un grup în 1998 pentru a examina validitatea tulburării cu deficit de atenție și a tratamentelor sale, din îngrijorare pentru creșterea numărului de copii diagnosticați cu tulburare de deficit de atenție. Cu toate acestea, abia menționează supradiagnosticul ca o preocupare pentru ADHD în declarația lor de consens. Ei subliniază că una dintre problemele principale este diagnostic inconsecvent, care sunt de acord, reprezintă o preocupare reală și continuă în întreaga gamă de tulburări mentale.
Cercetările asupra acestei întrebări au produs rezultate mixte, arătând că, pe de o parte, într-adevăr diagnosticăm excesiv chiar și tulburări mentale comune, grave, cum ar fi tulburarea bipolară, dar ne lipsesc, de asemenea, o mulțime de oameni care au această tulburare și care nu au fost diagnosticați niciodată - din nou, diagnostic inconsecvent. Tulburarea bipolară ar trebui diagnosticată destul de precis, deoarece criteriile sale de diagnostic sunt clare și se suprapun doar cu alte câteva tulburări. Un astfel de studiu care a examinat dacă suntem „supra-diagnosticați” tulburarea bipolară a fost efectuat pe 700 de subiecți din Rhode Island (Zimmerman și colab., 2008). Ei au descoperit că mai puțin de jumătate dintre pacienții care s-au auto-raportat ca fiind diagnosticați cu tulburare bipolară au avut de fapt, dar că peste 30 la sută dintre pacienții care au susținut că nu au fost diagnosticați niciodată cu tulburare bipolară au avut de fapt tulburarea.
Ceea ce demonstrează cel mai bine acest tip de studiu este natura profund defectuoasă a sistemului nostru actual de diagnosticare bazat pe categoriile stabilite de DSM-III, extins în DSM-IV și acum extins în continuare în DSM5. Nu este pur și simplu o problemă alb-negru de „diagnostic peste măsură”. Este o problemă subtilă, complexă, care necesită soluții subtile și complexe (nu o machetă luată pentru a reduce numărul mare de diagnostice). Îmi arată, oricum, că poate criteriile sunt bune - implementare fiabilă și de calitate dintre aceste criterii continuă să lase mult de dorit.
Dar diagnosticele nu sunt un joc cu numere finite. Nu încetăm să adăugăm la ICD-10 doar pentru că sunt deja enumerate mii de boli și afecțiuni medicale. Îi adăugăm, deoarece cunoștințele și cercetările medicale sprijină adăugarea de noi clasificări și diagnostice medicale.Același lucru este valabil și pentru procesul DSM - sperăm că revizuirea finală a DSM5 nu va fi adăugat zeci de tulburări noi, deoarece grupul de lucru credea într-un diagnostic „fad”. Mai degrabă, le adaugă, deoarece baza de cercetare și consensul experților sunt de acord că este timpul să recunoaștem comportamentul problematic drept o preocupare reală demnă de atenție clinică și cercetări suplimentare.
Cine este dr. Frances pentru a spune dacă „tulburarea alimentară excesivă” este „reală” sau nu? A replicat lucrarea grupului de lucru DSM5 pentru tulburări de alimentație pentru a ajunge la această concluzie? Sau alege doar niște diagnostice simte sunt „mofturi” și o face așa? Nu aș visa să ghicesc al doilea rând un grup de experți într-o zonă, cu excepția cazului în care aș petrece și eu un timp semnificativ citind literatura de specialitate și ajung la propriile concluzii prin același tip de studiu și discuție pe care îl folosesc grupurile de lucru.
Articolul continuă să enumere posibilele motive pentru care are loc supra-diagnosticul, dar lista se rezumă, practic, la două lucruri - mai mult marketing și mai multă educație. Nicăieri pe lista sa nu menționează cea mai probabilă cauză a „diagnosticului excesiv” - lipsa de fiabilitate generală a diagnosticelor în practica clinică reală de zi cu zi, în special de către profesioniștii din domeniul sănătății non-mentale. De exemplu, este îngrijorat de faptul că configurarea site-urilor web pentru a ajuta oamenii să înțeleagă mai bine o problemă de sănătate mintală (cum ar fi a noastră?) Poate duce la diagnosticarea excesivă a persoanelor. Autodiagnostic? Cred că Dr. Frances tocmai a inventat un nou termen (și poate un nou fenomen în sine)!
În afara acestui vârtej ciudat, numesc astfel de site-uri web și susțin comunitățile „educație” și „auto-ajutorare”. Literatura de cercetare este plină de studii care demonstrează că aceste site-uri web îi ajută pe oameni să înțeleagă mai bine problemele și să primească sprijin emoțional și ajutor direct și imediat pentru ei. Ar putea unii oameni să le folosească pentru a se diagnostica inexact? Cu siguranță. Dar este o problemă cu proporții epidemice? Nu am văzut nicio dovadă care să sugereze că este.
Educația este esențială pentru a ajunge la oameni pentru a ajuta la soluționarea deceniilor de informații greșite și stigmatizări care înconjoară problemele legate de sănătatea mintală. Oprim pur și simplu știfturile și blocăm din nou cunoștințele în cărți inaccesibile în care doar elita și profesionistul „instruit corespunzător” au acces la ea (așa cum a făcut în mod tradițional psihiatria cu DSM-III-R și chiar cu DSM-IV) ? Sau ținem ușile și ferestrele cunoașterii larg deschise și invităm cât mai mulți oameni să arunce o privire în jur și să înțeleagă mai bine problemele emoționale sau de viață serioase cu care se confruntă?
În sfârșit, dacă DSM în sine este parțial de vină pentru supradiagnostic - de exemplu, deoarece criteriile de diagnostic sunt stabilite prea jos, așa cum sugerează dr. Frances - atunci îmi reiterez sugestia anterioară: poate că utilitatea DSM în sine a trecut. Poate că este timpul pentru un sistem de diagnosticare mai nuanțat, bazat pe psihologie, adoptat de profesioniștii din domeniul sănătății mintale, unul care să nu medicalizeze problemele și să transforme fiecare preocupare emoțională într-o problemă care trebuie etichetată și medicamentată.
Cred că problemele legate de diagnosticul excesiv și insuficient al tulburărilor mentale ar trebui abordate, dar le văd ca o problemă complet separată (și mai complexă) de actuala revizuire a DSM-5 și folosind cantitatea de tulburări mentale ca un fel de indicator pentru a aborda calitatea diagnosticului. Deoarece cred că este calitatea diagnosticelor noastre - abilitatea de a traduce cu exactitate criteriile de diagnostic în simptome prezentate de oameni reali - care afectează cel mai mult „diagnosticul excesiv”, nu marketingul sau educația pacientului.
Am căuta să dăm vina pe Merriam Webster pentru toate romanele de dragoste care există? Sau dăm vina pe autorii care au pus laolaltă cuvintele pentru a crea romanele? Dăm vina pe DSM pentru diagnosticarea slabă sau dăm vina pe profesioniștii (dintre care mulți nu sunt chiar profesioniști din domeniul sănătății mintale) care fac diagnosticele slabe în practica zilnică?
