Diavol sau Înger? Rolul psihotropilor pus în perspectivă

Pagini: 1 2Toate

Când am crescut la începutul anilor 1960, a apărut un cântec popular al lui Bobby Vee, numit „Diavol sau înger”. Cred că conținea versuri de genul „Dragă, oricare ar fi, am nevoie de tine”. Titlul piesei ar putea fi, de asemenea, o bună rezumare a modului în care drogurile psihotrope sunt prezentate în presa populară și în alte mass-media. Și, trist să spun, chiar și unii dintre colegii mei din profesia de sănătate mintală se încadrează într-una din cele două tabere armate, când vine vorba de rolul medicamentelor pentru dispoziție și comportament. Această dihotomie este paralelă cu schisma descrisă în influentul studiu al psihiatriei de către Tanya Luhrmann, intitulat în mod adecvat, Din două minți. Foarte aproximativ, Luhrmann a susținut că domeniul psihiatriei este încă împărțit între cei care văd boala mintală ca o problemă psihologică supusă terapiilor psihosociale; și cei care o văd ca pe o problemă de chimie anormală a creierului, tratată cel mai bine prin farmacoterapie. În ciuda numeroaselor încercări de a acoperi această prăpastie conceptuală - „modelul biopsihosocial” al doctorului George Engel este un exemplu - schisma persistă până în prezent.

Și aceasta este cu adevărat o rușine. Dihotomia „Înger sau Diavol” nu face favoare nimănui și cu siguranță nu ajută pacienții cu tulburări emoționale grave. În realitate, creierul uman este creuzetul în care toate elementele experienței și senzației noastre sunt transformate în gândire, simțire și acțiune. Putem afecta funcția și structura creierului direct, modificându-i constituenții chimici; sau îi putem afecta funcția și structura indirect, turnând cuvinte utile în urechea pacientului. Vorbirea, muzica, poezia, arta și o multitudine de alte „intrări” sunt toate transpuse în conexiuni neuronale și procese electrochimice din creier.

Acest lucru nu înseamnă că ar trebui să ne salutăm pacienții întrebându-ne: „Cum sunt moleculele dumneavoastră de serotonină în această dimineață, doamnă Jones?” O parte din comportamentul nostru comun ca ființe umane este utilizarea limbajului care vorbește experienței noastre simțite, nu neuronilor noștri. Dar asta nu înseamnă că experiența noastră este în cele din urmă ceva dincolo de funcționarea creierului nostru. Mai mult, departe de a fi „cosmetice” în natură, multe medicamente psihotrope acționează la cel mai fundamental nivel al genei, crescând de fapt producția de factori de creștere a nervilor.

Acestea sunt toate motivele pentru care nu ar trebui să respingem medicamentele psihotrope. Nu sunt nici agenți ai diavolului, așa cum susțin unele facțiuni extremiste; nici nu sunt îngeri ai răscumpărării, așa cum s-ar putea concluziona din anunțurile „curcubeu și fluture” publicate de unele companii farmaceutice. Medicamentele psihotrope, după cum le spun pacienților mei, nu sunt nici o cârjă, nici o baghetă magică; sunt o punte între a te simți rău și a te simți mai bine. Pacientul trebuie să treacă în continuare - uneori dureros - peste acel pod. Aceasta înseamnă să faceți munca grea de schimbare a gândurilor, sentimentelor și comportamentelor. Medicamentele pot ajuta deseori acest proces și sunt uneori necesare pentru ca activitatea pacientului în terapie să se miște. De exemplu, unii pacienți cu depresie foarte severă sunt atât de letargici și cu tulburări cognitive încât nu se pot angaja pe deplin în psihoterapie. După trei sau patru săptămâni de tratament antidepresiv, mulți dintre ei pot beneficia de „terapia cu vorbire”, care poate oferi apoi protecție pe termen lung împotriva recăderii depresive. Unele dovezi sugerează că tratamentul antidepresiv inițial poate ajuta la „pregătirea” pacientului pentru psihoterapia ulterioară pe termen lung. După cum a concluzionat o recenzie recentă a Dr. Timothy J. Petersen [1],

„... utilizarea secvențială a psihoterapiei după inducerea remisiunii cu terapia antidepresivă acută poate conferi un prognostic mai bun pe termen lung în ceea ce privește prevenirea recidivelor sau recidivelor și, pentru unii pacienți, poate fi o alternativă viabilă la terapia cu medicație de întreținere.”

Alte dovezi indică faptul că terapia vorbirii și medicația funcționează sinergic - una întărind-o pe cealaltă. Medicamentele pot ajuta mai mult cu aspectele „somatice” ale depresiei, cum ar fi somnul afectat și apetitul; psihoterapie, mai mult cu aspecte cognitive, precum vinovăția sau lipsa de speranță. Dovezile studiilor de imagistică a creierului sugerează că fiecare intervenție poate funcționa prin mecanisme suprapuse, dar oarecum diferite: medicația antidepresivă pare să funcționeze „de jos în sus”, trezind centre inferioare ale creierului asociate cu emoția. Psihoterapia pare să funcționeze „de sus în jos” prin schimbarea tiparelor neuronale în centrele cerebrale superioare, cum ar fi cortexul prefrontal.

Având în vedere literatura imensă despre medicamentele psihotrope, mă concentrez asupra antidepresivelor din acest eseu - un grup divers de agenți care a fost punctul central al unei controverse imense. În ultimii ani, de exemplu, s-au ridicat întrebări atât cu privire la eficacitatea, cât și la siguranța antidepresivelor. Există o literatură voluminoasă pe aceste teme, dar iată cea mai bună sinopsis profesională a mea. Antidepresivele par să-și „arate lucrurile” mai robust în cazurile de depresie severă, dar acest lucru poate fi parțial un artefact al modului în care cele mai multe studii sunt concepute și analizate. De exemplu, cea mai recentă recenzie de la Kirsch și colegii [2] sugerează că în depresia ușoară până la moderată, antidepresivele nu funcționează mai bine decât o pastilă de zahăr (placebo). În depresiile foarte severe, Kirsch și colab., Au descoperit că antidepresivele mai noi depășesc placebo, deși beneficiile lor nu sunt la fel de robuste ca în studiile anterioare (anii 1960-70) privind „vechile” antidepresive triciclice.

Cu toate acestea, trebuie să punem aceste descoperiri recente în perspectivă. Numeroase postări de pe internet au declarat, pe baza studiului Kirsch și colab., Că „Antidepresivele nu funcționează!” Dar nu asta a arătat studiul. Mai degrabă, a combinat rezultatele din 47 de studii antidepresive și a constatat că medicamentul activ a arătat o „separare” semnificativă din punct de vedere clinic de placebo doar în cele mai severe cazuri de depresie. De fapt, acest lucru este mult mai bun decât să constateți că antidepresivele funcționează doar pentru depresii foarte ușoare! Acestea fiind spuse, studiul Kirsch a atribuit beneficiul aparent al antidepresivelor la cei mai grav bolnavi pacienți, mai degrabă decât reacția redusă la placebo, decât eficacitatea crescută a medicamentului.

Există o serie de probleme cu studiul Kirsch, dintre care multe sunt discutate frumos în recentul blog al Dr. Grohol (26.02.08) de pe acest site. În primul rând, întregul studiu Kirsch se referă la o îmbunătățire cu 2 puncte a unei singure scări de evaluare a depresiei (Hamilton Rating Scale for Depression sau HAM-D) echivalează cu o schimbare „semnificativă clinic” (nu doar semnificativă statistic). Aceasta este, desigur, o chestiune de judecată. În al doilea rând, studiul Kirsch a analizat doar studiile antidepresive din baza de date FDA efectuate înainte de 1999; o analiză a studiilor mai recente ar fi putut produce rezultate diferite. În al treilea rând, tipul de „scricare a numărului” care se desfășoară în orice meta-analiză (practic, un studiu de studii) poate ascunde nu numai diferențele individuale, ci și diferențele subgrupurilor. Adică, un anumit pacient cu anumite simptome depresive - sau un subgrup cu anumite caracteristici - se poate descurca destul de bine pe un antidepresiv, dar rezultatele sunt „scufundate” în rata medie de succes generală a studiului în ansamblu.

Există multe alte motive pentru care studiile antidepresivelor ar putea produce rezultate mai puțin spectaculoase în ultimele decenii, iar cititorul interesat poate găsi detalii într-un editorial al lui Kobak și colegii săi, în Journal of Clinical Psychopharmacology din februarie 2007. Acești autori subliniază, printre altele, că dacă interviurile care produc scoruri de depresie HAM-D nu sunt efectuate cu pricepere, rezultatele studiului pot fi distorsionate. Kobak și colegii săi au arătat mai multe cazuri în care tehnica de intervievare slabă a condus la rezultate care arată o diferență mică între antidepresiv și placebo; dimpotrivă, o bună tehnică de intervievare a dus la o rată de îmbunătățire mai robustă („dimensiunea efectului”) pentru antidepresiv. Nu este clar câte astfel de studii de „interviu cu junk” au fost incluse în meta-analiza Kirsch și colab.

Pagini: 1 2Toate