Domnule doctor, Tulburarea mea de dispoziție se datorează unui dezechilibru chimic?

Dragă doamnă ——–

M-ați întrebat despre cauza tulburării dvs. de dispoziție și dacă aceasta se datorează unui „dezechilibru chimic”. Singurul răspuns sincer pe care ți-l pot oferi este „Nu știu” - dar voi încerca să explic ce fac psihiatrii și nu știu despre cauzele așa-numitei boli mintale și de ce termenul „dezechilibru chimic” ”Este simplist și cam înșelător.

Apropo, nu-mi place termenul „tulburare mintală”, deoarece face să pară că există o distincție uriașă între minte și corp - și majoritatea psihiatrilor nu o văd așa. Am scris despre asta recent și am folosit termenul „creier-minte” pentru a descrie unitatea minții și a corpului.1 Deci, din lipsa unui termen mai bun, mă voi referi doar la „boli psihiatrice”.

Acum, această noțiune de „dezechilibru chimic” a fost mult în știri în ultima vreme și s-au scris multe dezinformări despre aceasta - inclusiv de către unii medici care ar trebui să știe mai bine 2. În articolul la care am făcut referire, am susținut că „ ... noțiunea de „dezechilibru chimic” a fost întotdeauna un fel de legendă urbană - niciodată o teorie serioasă propusă de psihiatri bine informați. ”1 Unii cititori au considerat că încerc să„ rescriu istoria ”și pot înțelege reacția lor - dar Stau în afirmația mea.

Desigur, există cu siguranță psihiatri și alți medici, care au folosit termenul „dezechilibru chimic” atunci când explică bolnavului psihiatric unui pacient sau când prescriu un medicament pentru depresie sau anxietate. De ce? Mulți pacienți care suferă de depresie severă sau anxietate sau psihoză tind să se învinovățească pentru această problemă. Membrii familiei le-au spus de multe ori că sunt „slabi de voință” sau „doar fac scuze” atunci când se îmbolnăvesc și că ar fi bine dacă s-ar lua doar de acele proverbiale cizme. Adesea li se face să se simtă vinovați pentru că folosesc un medicament pentru a ajuta la schimbările lor de dispoziție sau la crize depresive.

... majoritatea psihiatrilor care folosesc această expresie se simt incomod și puțin jenat ...

Așadar, unii medici consideră că vor ajuta pacientul să se simtă mai puțin blamabil spunându-le: „Aveți un dezechilibru chimic care vă provoacă problema”. Este ușor să credeți că îi faceți o favoare pacientului oferind acest tip de „explicație”, dar de multe ori acest lucru nu este cazul. De cele mai multe ori, medicul știe că afacerea cu „echilibrul chimic” este o vastă simplificare excesivă.

Impresia mea este că majoritatea psihiatrilor care folosesc această expresie se simt inconfortabil și puțin jenat atunci când fac acest lucru. Este un fel de expresie cu bara de protecție care economisește timp și permite medicului să scrie acea rețetă în timp ce simte că pacientul a fost „educat”. Dacă vă gândiți că acest lucru este puțin leneș din partea medicului, aveți dreptate. Dar, ca să fiu corect, amintiți-vă că medicul se luptă adesea să-i vadă pe ceilalți douăzeci de pacienți deprimați din sala de așteptare. Nu ofer acest lucru ca o scuză - doar o observație.

În mod ironic, încercarea de a reduce auto-vina pacientului, dând vina pe chimia creierului său, poate uneori să se întoarcă. Unii pacienți aud „dezechilibru chimic” și cred: „Asta înseamnă că nu am control asupra acestei boli!” Alți pacienți pot intra în panică și se pot gândi: „Oh, nu - asta înseamnă că mi-am transmis boala copiilor mei!” Ambele reacții se bazează pe neînțelegere, dar este adesea greu să anulezi aceste temeri. Pe de altă parte, există cu siguranță unii pacienți care se simt confortați în acest slogan „dezechilibru chimic” și se simt mai speranți că starea lor poate fi controlată cu un fel de medicament potrivit.

Nici ei nu greșesc în a crede că, deoarece putem controla majoritatea bolilor psihiatrice, folosind medicamente - dar aceasta nu ar trebui să fie niciodată toată povestea. Fiecare pacient care primește medicamente pentru o boală psihiatrică ar trebui să i se ofere o formă de „terapie prin vorbire”, consiliere sau alte tipuri de sprijin. Adesea, deși nu întotdeauna, aceste abordări non-medicamentoase ar trebui încercate primul, înainte de prescrierea medicamentelor. Dar asta este o altă poveste - și vreau să mă întorc la acest albatros de „dezechilibru chimic” și cum a fost atârnat de gâtul psihiatriei. Apoi aș dori să explic câteva dintre ideile noastre mai moderne despre ceea ce cauzează boli psihiatrice grave.

La mijlocul anilor '60, unii cercetători psihiatrici geniali - în special Joseph Schildkraut, Seymour Kety și Arvid Carlsson - au dezvoltat ceea ce a devenit cunoscut sub numele de „ipoteza aminei biogene” a tulburărilor de dispoziție. Aminele biogene sunt substanțe chimice pentru creier, cum ar fi noradrenalina și serotonina. În termeni simpli, Schildkraut, Kety și alți cercetători au susținut că prea mult sau prea puțin din aceste substanțe chimice cerebrale au fost asociate cu stări anormale de dispoziție - de exemplu, cu manie sau, respectiv, depresie. Rețineți însă doi termeni importanți aici: „ipoteză” și „asociat”. A ipoteză este doar o piatră de temelie de-a lungul drumului către un complet dezvoltat teorie- nu este o concepție completă despre cum funcționează ceva. Și o „asociație” nu este o „cauză”.De fapt, formularea inițială a lui Schildkraut și Kety 3 a permis posibilitatea ca săgeata cauzalității să poată călători în sens invers; adică aceea depresia în sine ar putea duce la modificări ale aminelor biogene, și nu invers. Iată ce au trebuit să spună acești doi cercetători în 1967. Este destul de dens vorbind despre biologie, dar vă rog să citiți mai departe:

Deși pare să existe o relație destul de consistentă între efectele agenților farmacologici asupra metabolismului noradrenalinei și asupra stării afective, nu se poate face o extrapolare riguroasă de la studii farmacologice la fiziopatologie. Confirmarea acestei ipoteze [amină biogenă] trebuie să depindă în cele din urmă de demonstrarea directă a anomalii biochimice în boala naturală. Trebuie subliniat, totuși, că demonstrarea unei astfel de anomalii biochimice nu ar presupune neapărat o etiologie genetică sau constituțională, mai degrabă decât una de mediu sau psihologică a depresiei.

În timp ce factori genetici specifici pot avea importanță în etiologia unor depresii, și, probabil, a tuturor, este la fel de concepibil că experiențele timpurii ale sugarului sau copilului pot provoca modificări biochimice durabile și că acestea pot predispune unii indivizi la depresii la vârsta adultă. Nu este probabil ca schimbările în metabolismul aminelor biogene singure să explice fenomenele complexe de afectare normală sau patologică. Întrucât efectele acestor amine la anumite locuri din creier pot avea o importanță crucială în reglarea afectului, orice formulare cuprinzătoare a fiziologiei stării afective va trebui să includă mulți alți factori biochimici, fiziologici și psihologici concomitenți. ”3 (italice adăugate)

Acum amintiți-vă, doamnă ——, aceștia sunt pionierii a căror muncă a contribuit la conducerea la medicamentele noastre moderne, cum ar fi „ISRS” (Prozac, Paxil, Zoloft și alții). Și cu siguranță au făcut-o nu pretinde ca toate bolile psihiatrice - sau chiar toate tulburările de dispoziție - sunt cauzate printr-un dezechilibru chimic! Chiar și după patru decenii, înțelegerea „holistică” pe care Schildkraut și Kety au descris-o rămâne cel mai precis model al bolilor psihiatrice. Din experiența mea din ultimii 30 de ani, cei mai bine instruiți și cei mai informați științific psihiatri au crezut întotdeauna acest lucru, în ciuda afirmațiilor contrare ale unor grupuri anti-psihiatrie.

Din păcate, ipoteza aminei biogene a fost transformată în „teoria dezechilibrului chimic” de către unii comercianți farmaceutici, 5 și chiar de unii medici dezinformați. Și, da, acest marketing a fost uneori ajutat de medici care - chiar dacă au intenții bune - nu și-au luat timp pentru a le oferi pacienților o înțelegere mai holistică a bolilor psihiatrice. Cu siguranță, cei dintre noi din mediul academic ar fi trebuit să facă mai multe pentru a corecta aceste credințe și practici. De exemplu, marea majoritate a antidepresivelor sunt prescrise nu de către psihiatri, ci de către medicii de îngrijire primară, iar noi, psihiatrii, nu am fost întotdeauna cei mai buni comunicatori cu colegii noștri din îngrijirea primară.

Cercetarea în neurologie a depășit orice simplă noțiune de „dezechilibru chimic” ...

Acestea fiind spuse, ce am învățat despre cauzele bolilor psihiatrice grave în ultimii 40 de ani? Răspunsul meu este: „Mai mult decât mulți din publicul larg și chiar din profesia medicală își dau seama”. În primul rând, totuși: ceea ce noi nu știu și nu ar trebui să pretindă că știu, este ceea ce este „echilibrul” adecvat pentru chimia creierului unui individ dat. De la sfârșitul anilor 1960, am descoperit mai mult de o duzină de substanțe chimice diferite ale creierului care pot afecta gândirea, starea de spirit și comportamentul. În timp ce câteva par deosebit de importante - cum ar fi noradrenalina, serotonina, dopamina, GABA și glutamatul - nu avem nicio idee cantitativă despre care este „echilibrul” optim pentru un anumit pacient. Cel mai mult putem spune că, în general, anumite boli psihiatrice implică probabil anomalii ale substanțelor chimice specifice creierului; și că, folosind medicamente care afectează aceste substanțe chimice, găsim adesea că pacienții sunt semnificativ îmbunătățiți. (Este, de asemenea, adevărat că o minoritate de pacienți au reacții adverse la medicamentele psihiatrice și avem nevoie de un studiu mai aprofundat al efectelor lor pe termen lung) .6

Dar cercetarea în neuroștiințe a depășit orice simplă noțiune de „dezechilibru chimic” ca cauză a bolilor psihiatrice. Cele mai sofisticate teorii moderne afirmă că boala psihiatrică este cauzată de o interacțiune complexă, adesea ciclică, între factori genetici, biologici, psihologici, de mediu și sociali. Neuroștiința a trecut, de asemenea, dincolo de noțiunea că medicamentele psihiatrice funcționează pur și simplu prin „revigorarea” sau reducerea unor substanțe chimice pentru creier. De exemplu, avem dovezi că mai multe antidepresive favorizează creșterea conexiunilor dintre celulele creierului, și credem că acest lucru este legat de efectele benefice ale acestor medicamente.8 Litiul - un element natural, nu chiar un „medicament” - poate ajuta în tulburarea bipolară prin protejarea celulelor creierului deteriorate și promovarea capacității lor de a comunica între ele. 9

Să luăm tulburarea bipolară ca exemplu al modului în care psihiatria consideră „cauzalitatea” zilelor noastre (și am putea avea o discuție similară despre schizofrenie sau tulburare depresivă majoră). Știm că machiajul genetic al unei persoane joacă un rol major în tulburarea bipolară (BPD). Deci, dacă unul dintre cei doi gemeni identici are BPD, există mai multe șanse decât 40% ca cealaltă gemenă să dezvolte boala, chiar dacă gemenii sunt crescuți în case diferite. 10 Dar rețineți că cifra nu este 100%-deci acolo trebuie sa fii alți factori implicați în dezvoltarea BPD, în afară de genele tale.

Teoriile moderne ale BPD susțin că genele anormale duc la comunicare anormală între diferite regiuni interconectate ale creierului- așa-numitele „neurocircuite” - ceea ce la rândul său crește probabilitatea unor schimbări profunde ale dispoziției. Există dovezi din ce în ce mai mari că BPD poate implica un fel de „eșec de a comunica” de sus în jos în creier. Mai exact, este posibil ca regiunile frontale ale creierului să nu diminueze în mod adecvat supraactivitatea în părțile „emoționale” (limbice) ale creierului, contribuind probabil la schimbările de dispoziție. 11

Deci, întrebați - este tot o chestiune de „biologie”? Deloc - mediul persoanei contează cu siguranță. Un factor de stres major poate declanșa uneori un episod depresiv sau maniacal. Și, dacă un copil cu BPD cu debut precoce este crescut într-o casă abuzivă sau lipsită de iubire sau este expus la multe traume, este posibil să crească riscul de schimbări ale dispoziției în viața mai târziu12 - deși nu există dovezi că „părinții răi” cauze BPD. (În același timp, abuzul sau traumele din copilărie pot schimba permanent „cablajul” creierului și acest lucru la rândul său poate duce la mai multe schimbări de dispoziție - cu adevărat, un cerc vicios) .13 Pe de altă parte, din experiența mea, un mediu social și familial de susținere poate îmbunătăți rezultatul BPD al unui membru al familiei.

În cele din urmă - în timp ce abordarea individuală a „rezolvării problemelor” nu este probabilă cauză de BPD - există dovezi că modul în care persoana gândește și motivează diferența. De exemplu, terapia cognitiv-comportamentală și terapia axată pe familie pot reduce riscul de recidivă, în BPD.14 Și astfel, cu sprijinul adecvat, persoana cu tulburare bipolară poate prelua un anumit control al bolii sale - și poate chiar să-și îmbunătățească cursul - prin învățarea unor moduri de gândire mai adaptative.

Deci, rezolvând totul, dnă .——–, cu siguranță nu vă pot spune cauza exactă a bolii psihiatrice a dumneavoastră sau a nimănui, dar este mult mai complicat decât un „dezechilibru chimic”. Ești un întreg persoană–Cu speranțe, frici, dorințe și vise - nu un creier plin de substanțe chimice! Creatorii ipotezei „aminei biogene” au înțeles acest lucru cu peste patruzeci de ani în urmă - iar psihiatrii cei mai bine informați o înțeleg astăzi.

Cu sinceritate,

Ronald Pies MD

Notă: „Scrisoarea” de mai sus a fost adresată unui pacient ipotetic. O declarație de divulgare completă pentru Dr. Pies poate fi găsită la: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Referințe

1. Pies R: noua minte creier-psihiatrie și legenda dezechilibrului chimic. Psychiatric Times, 11 iulie 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
2. A se vedea, de exemplu, M. Angell MD, în New York Review of Books: „Trecerea de la„ terapia de vorbire ”la medicamente ca mod dominant de tratament coincide cu apariția în ultimele patru decenii a teoriei că boala mintală este cauzată în principal de dezechilibre chimice din creier care pot fi corectate de anumite medicamente ... ”http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
3. JJ Schildkraut, Kety SS. Amine biogene și emoție. Ştiinţă. 1967; 156: 21-37.
4. A se vedea, de exemplu, „Piatra de temelie a modelului bolii psihiatrice de astăzi este teoria conform căreia un dezechilibru chimic pe bază de creier provoacă boli mintale”. http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Imbalance_Fraud.pdf (PDF)
5. Lacasse JR, Leo J. Serotonina și depresia: o deconectare între reclame și literatura științifică. PLoS Med. 2005; 2 (12): e392. doi: 10.1371 / journal.pmed.0020392
6. El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Disforie tardivă: rolul utilizării pe termen lung a antidepresivelor în inducerea depresiei cronice. Ipoteze Med. 2011; 76: 769-73.
7. Moran M: Creierul, descoperirile genelor conduc un nou concept de boală mintală. Știri psihiatrice, 17 iunie 2011.
8. Castrén E, Rantamäki T. Rolul BDNF și al receptorilor săi în depresie și acțiunea antidepresivă a medicamentelor: Reactivarea plasticității dezvoltării. Dev Neurobiol. 2010; 70: 289-97.
9. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. Rolul litiului în tratamentul tulburării bipolare: dovezi convergente pentru efectele neurotrofice ca ipoteză unificatoare. Tulburare bipolară. 2009; 11 (Supliment 2): 92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

10. Kieseppä T, Partonen T, Haukka J și colab. Concordanță ridicată a tulburării bipolare I într-un eșantion național de gemeni. Sunt J Psihiatrie. 2004 161; 1814-1821.
11. Lagopoulos J, Malhi G. Deficiențe în procesarea „de sus în jos” în tulburarea bipolară: un studiu simultan fMRI-GSR. Psihiatrie Res. 2011; 192: 100-8.
12. MacKinnon D, Pies R. Instabilitate afectivă ca ciclism rapid: implicații teoretice și clinice pentru tulburările de personalitate limită și spectrul bipolar. Tulburare bipolară. 2006; 8: 1-14.
13. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, și colab.: Răspunsuri modificate ale axei hipofizo-suprarenale la testele provocatoare provocatoare la supraviețuitorii adulți ai abuzului din copilărie. Sunt J Psihiatrie. 2001; 158: 575-81.
14. Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. Cât de bine funcționează intervențiile psihosociale în tulburarea bipolară? Poate J Psihiatrie. 2007; 52: 14-21.

Citire recomandată:

Kramer P: În apărarea antidepresivelor. New York Times Sunday Review, 9 iulie 2011. http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all