ADHD este supradiagnosticat? Da nu
Această eliberare a cauzat New York Times să sublinieze într-un titlu că 1 din 5 băieți din S.U.A.au ADHD. (Ceea ce s-a dovedit a nu fi adevărat, dar nu l-ați ști decât dacă ați parcurs până la capătul articolului și ați citit „corecția”).
De fapt, dacă ați analiza toate datele pe care CDC le-a publicat, ați observa creșteri similare la nivelul diagnosticelor copilăriei - creșteri ale ratei diagnosticului de autism (cu 37% față de 2007), depresie (cu 3% față de 2007 ) și anxietate (în creștere cu 11% față de 2007). Dar, dintr-un anumit motiv, New York Times a acoperit doar modificările ratelor de diagnostic ADHD.
Deci, există o supradiagnosticare reală în ADHD? Sau este mai complicat de atât? Să aflăm.
Să cerem terapeuților să analizeze cazurile
O încercare de a ajunge la răspunsul dacă aceste date reprezintă un „peste” diagnostic sau nu a fost studiul lui Katrin Bruchmüller (și colab., 2012) care a prezentat patru vinete de caz scurte (nuvele care descriu simptomele și prezentarea unui pacient) către 463 germane psihologi ai copiilor, psihiatri și asistenți sociali. Numai într-o singură vinietă erau suficiente informații pentru a diagnostica ADHD definitiv; în celelalte trei, lipseau informații pentru a face un diagnostic în conformitate cu criteriile de diagnostic ADHD.
În ciuda lipsei de informații, terapeuții au diagnosticat între 9 și 13 dintre fetele din ultimele trei vinete ca având ADHD. A fost mai rău pentru băieți - între 18 și 30% dintre ei au fost diagnosticați, în ciuda lipsei simptomelor care îndeplinesc diagnosticul oficial de ADHD.
Iată, totuși - terapeuții au ratat și diagnosticul clar de ADHD la 20% dintre băieți și 23% dintre fete (chiar dacă au fost instruiți să facă un diagnostic). Cu alte cuvinte, rata erorii de diagnostic în rândul acestor aceiași medici este de cel puțin 20%.
Și aceasta este a doua problemă cu acest studiu - terapeuții au fost instruiți să pună un diagnostic. Când li se oferă un sondaj și li se cere să facă un diagnostic, ce sunt mai susceptibili să facă cei mai mulți terapeuți? Urmați instrucțiunile și puneți un diagnostic. Sondajul a fost, în opinia mea, slab construit cu o prejudecată de răspuns neintenționată - adică a fost tendențială spre a determina terapeuții să facă un diagnostic (chiar dacă în 50 la sută din vinete nu s-a putut face niciun diagnostic).
Cealaltă limitare clară a acestui studiu este că este un studiu experimental, care îi întreabă pe terapeuți ce ar putea face într-un exemplu ipotetic. Nu este o analiză naturalistă a datelor despre ceea ce fac de fapt terapeuții în cabinetul lor de consultanță. Oare terapeutul va petrece cu adevărat atât de mult timp gândindu-se sau regândindu-și alegerile într-un sondaj de cercetare, în comparație cu ceea ce ar putea face dacă ar fi propriul pacient din viața reală? 1
Deci, în timp ce acest studiu adaugă un alt punct de date, tot nu reușește să răspundă la întrebare în mod concludent. Sciutto și Eisenberg (2007) au concluzionat că nu pare să existe suficiente justificări pentru concluzia definitivă că ADHD este diagnosticat în mod sistematic:
„Nu există [studii] care să compare diagnosticul dat în practica reală cu diagnosticul care ar fi trebuit dat pe baza unor evaluări cuprinzătoare standardizate.”
Bruchmuller și colab. susțin că studiul lor oferă aceste date. Dar nu, deoarece nu măsoară nimic despre medicii real practică.
Deci, îmi pare rău, dar afirmația lui Sciutto și Eisenberg rămâne valabilă - cercetarea este în mod hotărât amestecată dacă ADHD este supra-diagnosticat sau nu.
Măsurile de screening contribuie la problemă?
Unii au sugerat că utilizarea excesivă a măsurilor de screening - mai ales ca o practică standardizată pentru oricine care prezintă o preocupare fizică la medicul de familie - contribuie la o epidemie de supradiagnostic.
Dar cercetarea arată diferit ... Evaluările de screening, atunci când sunt utilizate într-un cadru de asistență medicală primară, ar putea contribui, de fapt, la reducerea faptului că majoritatea medicilor ratează simptomele depresiei la pacienții lor (până la 50% dintre pacienții deprimați nu sunt recunoscuți) (Egede, 2012; Vöhringer și colab., 2013). Dacă este adevărat pentru depresie, nu m-ar surprinde că ar putea fi valabil și pentru alte tulburări mentale, cum ar fi ADHD.
Care este o parte a soluției - și o parte a problemei. O mulțime de oameni intră în tratamentul sănătății mintale prin intermediul medicului lor de îngrijire primară, dar acest lucru nu poate fi întotdeauna un lucru bun. Fie că un medic este leneș (sau pur și simplu un diagnostic leneș) sau oamenii sunt leneși, tratamentul se termină deseori și acolo - cu o prescripție rapidă și fără îngrijire ulterioară. Majoritatea oamenilor fie nu completează rețeta, fie o iau câteva luni, văd puține modificări și o întrerup de la sine (Egede, 2012).
„Când depresia [de exemplu] este„ supra-diagnosticată ”, este de obicei rezultatul (din experiența mea) a unei evaluări pripite și inadecvate - nu utilizarea unui instrument de„ screening ”, sugerează Dr. Ron Pies, profesor în departamentele de psihiatrie ale SUNY Upstate Medical University și Tufts University School of Medicine.
Mai mult, așa cum observă Phelps și Ghaemi (2012), absent un set universal convenit de criterii clinice și un validator biologic corespunzător sau un biomarker, cum putem determina obiectiv ceea ce este diagnosticul „peste” al unei tulburări pentru început? Mai mult decât ne-am dori? Mai mult decât „ar trebui” să aibă o societate? Dovezile cercetării sugerează că, de fapt, există probabil atât overdiagnosis, cât și underdiagnosis pentru majoritatea tipurilor de tulburări mentale.
Tendința jurnaliștilor nu ajută
Unii oameni din mass-media par să știe deja răspunsul - în ciuda descoperirilor mixte și neconcludente ale științei. Cu toate acestea, este ușor de rezolvat atunci când sunteți reporter - pur și simplu nu lăsați în vedere orice puncte de vedere și date care nu sunt de acord. Cititorul nu este cel mai înțelept, cu excepția cazului în care merg și fac cercetările singuri.
Un articol intitulat „A.D.H.D. Văzut la 11% din copiii din SUA ca diagnosticul crește ”de Alan Schwarz și Sarah Cohen este un astfel de exemplu. Folosind câteva date noi din CDC, ne-a informat că „11 la sută dintre copiii de vârstă școlară au primit în general un diagnostic medical al tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție”.
Din motive de comparație, în 2003, 7,8% dintre copii au avut vreodată un diagnostic ADHD, cu cele mai mari prevalențe observate la 14,9% dintre băieții adolescenți de 16 ani și 6,1% dintre fetele de 11 ani. Utilizarea medicamentelor pentru ADHD, potrivit CDC, s-a dublat aproape în ultimul deceniu, de la 4,3 la sută dintre copiii în vârstă de școală în 2003 la 7,6 la sută din copii (2-17 ani) în 2012.
Deci, într-un deceniu, diagnosticul a crescut aparent cu puțin peste 3%. Nu este un titlu atât de sexy - și nici nu se poate închide nicio altă epidemie de supradiagnostic - atunci când îl pui în acel context. Utilizarea medicamentelor este mult mai mare, dar există, de asemenea, mult mai multe medicamente disponibile pentru ADHD decât în urmă cu un deceniu (și, împreună cu acestea, mai multe reclame directe către consumatori, care ar putea stimula unii să solicite mai întâi un medicament).
Nici hiperbola mass-media și inexactitățile în raportarea acestei probleme nu ajută la nimic. Uită-te, de exemplu, la cei trei editori de note editoriale de la New York Times a trebuit să facă despre un articol despre acest număr la începutul acestui an:
Corecție: 1 aprilie 2013
O versiune anterioară a titlului cu acest articol se referea incorect la rata A.D.H.D. diagnostic la băieții din Statele Unite. Aproape unul din cinci băieți în vârstă de liceu a fost diagnosticat, nu băieți de toate vârstele.
Acest articol a fost revizuit pentru a reflecta următoarea corecție:
Corecție: 2 aprilie 2013
Un titlu de luni despre creșterea marcată a diagnosticelor de tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, potrivit noilor date de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, a descris incorect tulburarea care a văzut creșterea. Este A.D.H.D. - nu hiperactivitatea, care este prezentă doar într-o porțiune din A.D.H.D. cazuri. De asemenea, articolul a identificat greșit organizația care intenționează să schimbe definiția A.D.H.D. pentru a permite mai multor persoane să primească diagnosticul și tratamentul. Este American Psychiatric Association, nu American Psychological Association.
Acest articol a fost revizuit pentru a reflecta următoarea corecție:
Corecție: 3 aprilie 2013
Un articol de luni despre creșterea marcată a diagnosticelor de tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate a denaturat creșterea în ultimul deceniu a copiilor cu vârste cuprinse între 4 și 17 ani diagnosticați cu A.D.H.D. la un moment dat în viața lor. Este de 41 la sută, nu de 53 la sută.
Mi se pare că a existat un efort clar aici pentru a exagera afirmațiile referitoare la date. Și nu trebuie făcută doar o corecție, ci trei - ceea ce este destul de neobișnuit pentru prestigios New York Times.
Atunci când jurnaliștii - despre care ne așteptăm să fie reporteri imparțiali și obiectivi ai datelor - nu pot obține nici măcar faptele de bază, te face să te întrebi. Cui putem apela pentru raportarea obiectivă asupra acestei probleme?
Partea a 2-a a acestui articol, unde abordez recenta BMJ studiați și împărtășiți concluziile mele, este aici.
Referințe
Bruchmüller, K., Margraf, J. & Schneider, S. (2012). ADHD este diagnosticat în conformitate cu criteriile de diagnostic? Supradiagnostic și influența genului clientului asupra diagnosticului. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 128-138.
Inițiativa de măsurare a sănătății copiilor și adolescenților. (2012). Sondajul național asupra sănătății copiilor.
Egede, L.E. (2007). Eșecul de a recunoaște depresia în asistența medicală primară: probleme și provocări. J Gen Intern Med., 22, 701-703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z
Phelps J. & Ghaemi S.N. (2012). Afirmația greșită a „supradiagnosticului” bipolar: rezolvarea problemei fals pozitive pentru DSM-5 / ICD-11. Acta Scand psihiatru. Decembrie 2012; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.
Sciutto, M. J. și Eisenberg, M. (2007). Evaluarea dovezilor pentru și împotriva supradiagnosticării ADHD. Jurnalul tulburărilor de atenție, 11, 106-113. doi: 10.1177 / 1087054707300094
Thomas, R., Mitchell, GK., Și Batstra, L. (2013). Tulburare de deficit de atenție / hiperactivitate: ajutăm sau dăunăm?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (Publicat 5 noiembrie 2013)
Vöhringer P.A., și colab. (2013). Detectarea tulburării de dispoziție în setările de îngrijire primară limitate de resurse: compararea unui instrument de screening autoadministrat cu evaluarea medicului generalist. Ecranul J Med. 2013 30 sept
Note de subsol:
- O altă limitare a studiului este că este germană; nu știm dacă am găsi aceleași rezultate sau rezultate similare dacă terapeuții americani ar fi chestionați, deoarece fiecare cultură își aduce bagajul său cultural în ecuație. [↩]
