Înlocuirea discului intervertebral

Discul intervertebral este piatra de temelie a complexului articular care cuprinde segmentul mișcării spinării. Discul funcționează pentru a permite mișcare și flexibilitate limitată, menținând în același timp stabilitatea segmentară și absorbind și distribuind sarcini externe.

Structura discului intervertebral

Structura discului intervertebral normal include:

• Un nucleu, compus în principal din proteoglicani și colagen de tip II, cu capacitatea de a absorbi și distribui sarcina,
  
• Anul exterior cu un strat bine organizat de colagen de tip I care servește la stabilizarea segmentului de mișcare.

Structura și funcția discului pot fi modificate prin procese care includ îmbătrânirea fiziologică normală, factori mecanici, incluzând traumatismul și stresul repetitiv, instabilitatea segmentară a coloanei vertebrale și factori inflamatori și biochimici.

Boala degenerativă a discului
Instabilitatea structurală și disfuncția discului sunt cauze importante și semnificative ale durerilor de spate scăzute și pot fi cuprinse în general în termeni de boală degenerativă a discului (DDD). Patologia discului are un rol important în cauza durerilor mici de spate. Tratamentul durerilor mici de spate poate fi cel mai eficient dacă funcția discului poate fi restabilită.

Dureri cronice la nivelul spatelui
Durerea de spate este cea mai frecventă afecțiune a adultului în vârstă de muncă, care afectează peste 4 milioane de persoane în fiecare an în Statele Unite, și cântărește o povară economică asupra sistemului nostru de asistență medicală de până la 100 de miliarde de dolari.

În timp ce majoritatea episoadelor acute de dureri de spate scăzute sunt auto-limitate și răspund bine la terapiile non-operative, gestionarea durerilor cronice joase de spate rămâne o provocare dificilă pentru medicul neoperator și medicul operator. Managementul chirurgical al durerilor cronice de spate scăzut cuprinde tehnici, inclusiv:

• Excizia discului intervertebral (discectomie),
  
• Artrodeza (fuziunea) coloanei vertebrale folosind abordări posterioare, anterioare sau combinate,
  
• Proceduri intradiscale incluzând injecții (epidurale), expunere electrotermică și stimulatoare neuronale implantabile și distribuitoare de medicamente (pompe vertebrale).

Diversitatea tratamentului
Diversitatea abordărilor și variația observată în strategiile de tratament pentru durerile de spate scăzute indică absența sprijinului bazat pe dovezi pentru orice metodă unică. În timp ce rata intervențiilor chirurgicale la spate, inclusiv fuziunea coloanei vertebrale, a crescut cu peste 600% între 1979 și 1990, nu rămâne niciun tratament operativ care să fi dat rezultate bune fiabile și reproductibile la pacienții afectați de dureri cronice de spate. Numitorul comun este că niciuna dintre tehnicile enumerate mai sus nu este îndreptată spre refacerea structurii normale și a funcției segmentului de mișcare vertebrală afectată și a discului din centrul acelui segment de mișcare.

Restaurare disc
Metodele de restaurare a funcției unui disc degenerat sau disfuncțional includ tehnici de reconstrucție biologică și tehnici de înlocuire a discurilor artificiale. Divizia Tulburărilor Spinale de la UC San Francisco investigează în prezent regenerarea discului intervertebral folosind tehnici de biologie celulară și moleculară și investigând artroplastia discului intervertebral (crearea articulară artificială) la un centru de studiu clinic.

Acest articol intenționează să ofere condițiile care au condus la susținerea unui studiu clinic și metodologia investigației.

fundal
Mișcarea în cadrul sistemului musculo-scheletic depinde de articulațiile funcționale. Disfuncția articulară poate fi o sursă importantă de durere (artralgie) și limitare funcțională. Artrodeza, sau „legarea unei articulații” a fost introdusă în secolul 19 de către chirurgul austriac E. Albert (1841-1900).

Scopul artrodezei (fuziunea) este de a elimina mișcarea unui segment sau a articulației și, astfel, ameliorarea durerii. Rezultatele fuziunii includ atât eșecul de a obține imobilizarea eficientă (pseudoartroză), cât și inducerea patologiei în segmentele adiacente. De exemplu, fuziunea șoldului pentru tratamentul bolii degenerative a articulațiilor este asociată cu o rată mare de patologie secundară la nivelul spatelui și genunchiului. Artroplastia articulară totală a șoldului și a genunchiului a fost recunoscută drept una dintre cele mai eficiente intervenții chirurgicale ale secolului XX, datorită eficacității procedurii în ameliorarea durerii de la un segment afectat, în timp ce scutesc segmente sau structuri adiacente de stres sau încărcări patologice.

Fuziunea coloanei vertebrale a fost introdusă în 1911, de F. Albee pentru tratarea infecției și de R. Hibbs pentru gestionarea deformării. Fuziunea coloanei lombare a crescut la cel mai mare ritm al oricărei proceduri ale coloanei vertebrale din ultimii 10 ani. Cu toate acestea, indicațiile, tehnicile și rezultatele rămân controversate și neclare. Înlocuirea discului intervertebral este o alternativă atractivă la fuziunea coloanei vertebrale, cu avantaje teoretice care includ refacerea mobilității segmentare, eliminarea durerii și reducerea forțelor biomecanice anormale pe segmentele adiacente.

Dispozitivele protetice de înlocuire a discului intervertebral pot fi împărțite în general în dispozitive care înlocuiesc numai nucleul, lăsând inulele și porțiunile cartilaginoase ale plăcii finale și dispozitivele care înlocuiesc întregul disc intervertebral. În prezent, există mai multe dispozitive care sunt cercetate clinic în Statele Unite, cum ar fi PRODISC® (soluții de coloană vertebrală, New York, NY, SUA).

PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, SUA)

CHARITE? Disc artificial (DePuy Spine, Inc.)
Fotografie amabilitate de DePuy Spine, Inc.

Administrația alimentară și a drogurilor (FDA) a aprobat CHARITÉ? Disc artificial (DePuy Spine, Inc. din Raynham, MA) pentru utilizare în tratarea durerii asociate cu boala degenerativă a discului. Dispozitivul a fost aprobat pentru utilizare la un nivel la nivelul coloanei vertebrale lombare (de la L4-S1) pentru pacienții care nu au avut ușurare de durerile de spate scăzute după cel puțin șase luni de tratament nechirurgical.

Ambele dispozitive sunt compuse în design cu o placă de aliaj de crom cobalt și un miez de polietilenă cu greutate moleculară foarte mare. Ambele dispozitive sunt folosite în Europa de mai bine de 10 ani, cu rezultate similare în evaluări retrospective. Într-o revizuire a pacienților la cel puțin cinci ani de la implantarea înlocuirii discului Charité SB, Dr, Bradford a raportat rezultate bune sau mai bune la 68% dintre pacienți. În mod similar, o trecere în revistă a lucrărilor Drs. Marnay și Villette folosind PRODISC® la 64 de pacienți cu un minim de șapte ani de urmărire au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a durerilor de spate și a picioarelor (p

Studii clinice curente
Eficacitatea înlocuirii discului intervertebral nu a fost demonstrată în cadrul unui studiu prospectiv, randomizat. În Statele Unite, mai multe centre de chirurgie a coloanei vertebrale participă la evaluări ale dispozitivelor de investigație (IDE), fie cu produsul discuri dinamice PRODISC® sau SB Charité III. În studiul PRODISC®, pacienții de investigație vor fi comparați cu pacienții care suferă de o persoană combinată și fuziune posterolaterală. În studiul SB Charité III Dynamic Disc Spacer, pacienții de investigație vor fi comparați cu pacienții supuși fuziunii inter-persoane cu un dispozitiv BAK. Ambele studii sunt proiectate cu instrumente standardizate de evaluare a rezultatelor pentru o evaluare fiabilă a schimbării durerii, funcției și stării de bine după operație.

Indicații pentru înlocuirea discului
Înlocuirea discului intervertebral poate fi indicată pentru pacienții cu boală degenerativă a discului la unul sau două niveluri ale coloanei vertebrale. Pacienții pot fi candidați la unul sau la ambele teste de investigație privind înlocuirea discului intervertebral în Statele Unite, dacă au următoarele condiții:

1) Boala degenerativă a discului într-unul sau două niveluri vertebrale adiacente între L3 și S1
2) Vârsta cuprinsă între 18 și 60 de ani
3) A eșuat cel puțin 6 luni de terapie conservatoare

Concluzie
Înlocuirea discului intervertebral este o tehnică chirurgicală pentru tratamentul durerilor de spate scăzute legate de boala degenerativă a discului. Avantajele teoretice ale înlocuirii discului intervertebral față de fuziunea coloanei vertebrale includ conservarea sau restaurarea mișcării segmentare la nivelul coloanei vertebrale, restaurarea arhitecturii intervertebrale și a înălțimii foraminale, scăparea segmentelor adiacente de solicitări anormale și refacerea biomecanicii normale pe coloana vertebrală lombară.

Experiența inițială cu dispozitivele compuse din Europa sugerează siguranța și eficacitatea acestor dispozitive. Studiul randomizat prospectiv comparativ cu fuziunea va oferi o bază de dovezi pentru rolul de înlocuire a discului în managementul actual și viitor al bolii degenerative de disc.

Vizualizați sursele

Referințe
Walsh AL, et.al. Factorii de creștere a discurilor intervertebrale degenerate. Societatea de cercetare ortopedică, San Francisco, CA 2001.

Hanley EN, et.al. Artroze lombare pentru tratamentul durerilor de spate. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

David TH. Proteza discului lombar: un studiu efectuat asupra a 85 de pacienți analizați după o perioadă de urmărire minimă de cinci ani. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (nr. 4-5)