O introducere în chirurgia minim invazivă

Ce este chirurgia coloanei vertebrale minim invazive?
În esență, chirurgia coloanei vertebrale minim invazive este efectuarea intervenției chirurgicale prin incizii mici, de obicei cu ajutorul vizualizării endoscopice (adică dispozitive sau camere foarte mici proiectate pentru vizualizarea porțiunilor interne ale corpului).

De ce este nevoie de chirurgia coloanei vertebrale minim invazive?
Chirurgia coloanei vertebrale minim invazive s-a dezvoltat din dorința de a trata în mod eficient afecțiunile discurilor coloanei vertebrale cu leziuni musculare minime și cu recuperare rapidă.

În mod tradițional, abordările chirurgicale ale coloanei vertebrale au necesitat un timp de recuperare prelungit. De exemplu, în anii 90, procedura de ultimă generație pentru fuziunea coloanei vertebrale lombosacrale a fost fuziunea posterolaterală instrumentată. Pentru a efectua această procedură, mușchii spatelui sunt îndepărtați de atașamentele lor vertebrale, permițând spațiului chirurgului să plaseze tije, șuruburi și grefă osoasă.

În primul rând, această abordare chirurgicală (adică disecția mușchilor) produce majoritatea durerii perioperatorii și întârzierile revin la activitatea deplină. Gradul de durere perioperatorie necesită utilizarea de medicamente semnificative pentru durere cu efectele secundare inerente ale acestora. De asemenea, gradul de întârziere a durerii perioperatorii revine la activitățile zilnice normale și la munca non-fizică.

În al doilea rând, disecția mușchilor parapinali din punctele lor normale de anatomie de atașare are ca rezultat o vindecare prin cicatrizarea acestor mușchi. Diferitele straturi ale cicatricei individuale unul față de celălalt își pierd funcția independentă.

În plus, s-a constatat că acest tip de disecție are ca rezultat pierderea inervației (adică furnizarea de stimulare nervoasă) a mușchilor cu pierderea ulterioară. Rezultă o slăbiciune permanentă a mușchilor spatelui. Această slăbiciune în sine poate fi simptomatică (ca o durere de oboseală de spate) și / sau să limiteze funcția pacientului - în special la cei care efectuează muncă fizică. Aceste reacții adverse ale abordării posterioare a coloanei lombare au fost numite boală de fuziune.

În mod clar, cu leziuni musculare atât de importante asociate cu abordări chirurgicale ale coloanei vertebrale, a existat nevoia dezvoltării tehnicilor chirurgicale mai puțin invazive. S-a prevăzut că tehnicile minim invazive ar oferi mai multe avantaje, printre care: -complicarea chirurgicală redusă - pierderea de sânge chirurgicală redusă - utilizarea redusă a medicamentelor pentru durere narcotică postop - evitarea bolii de fuziune - durata redusă a șederii în spital - viteza crescută de revenire funcțională la activitățile zilnice Apariția tehnicilor minim invazive Odată cu apariția chirurgiei generale laparoscopice în anii '80, alte specialități chirurgicale au început să caute aplicații ale tehnologiei de vizualizare. A devenit evident că secțiuni ale coloanei vertebrale, cum ar fi regiunile toracice (toracice) și lombare (partea inferioară a spatelui) ar putea fi expuse folosind o tehnologie minim invazivă.

Dezvoltarea abordărilor laparoscopice ale coloanei vertebrale lombare
În anii 1980, tehnologia laparoscopică a fost dezvoltată care a permis expunerea coloanei lombare. Deși vizualizarea a fost posibilă, inițial nu a existat o metodă de fixare a segmentului de mișcare lombară care să poată fi introdusă prin tuburi laparoscopice și care să poată oferi o stabilitate comparabilă cu fixarea posterioară. Fără posibilitatea de a instrumenta coloana vertebrală laparoscopic, noua tehnologie a avut aplicații foarte limitate.

Cu toate acestea, în curs de dezvoltare, aproximativ în același timp, a existat o clasă de dispozitive de fixare a persoanelor interioare, adică mici implanturi (de obicei cilindrice) care se înșurubează în spațiul discului și fuzionează vertebrele împreună.

Atunci când sunt testate biomecanic, acești distanțieri interpersonali egalează sau depășesc rigiditatea de flexie / extensie produsă prin metodele tradiționale de stabilizare a coloanei vertebrale. Stabilitatea oferită de dispozitivele de fixare a persoanelor este cea care promovează fuziunea și produce clinic rezolvarea simptomelor durerii de spate a pacientului. Inițial, dispozitivele de fixare interioară erau cilindrice și erau compuse din aliaj de titan. Ulterior, au fost dezvoltate cuști din aliaj de titan cu un design conic și cuști cilindrice formate din osul băncii osoase. Aceste dispozitive sunt ambalate cu os recoltate din osul pelvin al pacientului și înșurubate în spațiul discului. Osul din corpurile vertebrale va crește apoi prin cuști, încorporând grefa osoasă conținută și contopind vertebrele adiacente una cu alta. Combinația tehnologiei laparoscopice și apariția dispozitivelor de fixare interioară au oferit progresul necesar pentru ca chirurgii să poată instrumenta laparoscopic coloana vertebrală lombară.

Prima fuziune laparoscopică anterioară a coloanei lombare a fost efectuată la sfârșitul anului 1993. Studiul clinic inițial al tehnicii a implicat dispozitivul BAK. Ca unul dintre investigatorii clinici inițiali pentru această serie, am constatat o reducere extraordinară a morbidității perioperatorii în comparație cu procedurile instrumentale de fuziune posterolaterale. Spitalizarea medie pentru fuziunea coloanei vertebrale este de 4-5 zile pentru o procedură posterioară instrumentată, 2-3 zile pentru fuziunile anterioare deschise, în timp ce o procedură combinată anterioară / posterioară are în medie aproximativ 6-7 zile. În compararea rezultatelor laparoscopice inițiale ale autorului cu rezultatele deschise anterioare retroperitoneale ale abordării clinice BAK, beneficiile sunt clar dovedite. (Vezi tabelul 1.)

Tabelul 1: Comparația Laparoscopic și Open-Anterior Fusion Interbody cu fixarea internă BAK (Heim, Altimari):

Durata spitalizării (zile)	laparoscopic	Deschis
Durata spitalizării (zile)
1 nivel	1, 37	3, 98
2 niveluri	1.5	4, 90
Pierdere de sânge (cc)
1 nivel	96	224
2 niveluri	150	407
Durata intervenției chirurgicale (minute)
1 nivel	159	149
2 niveluri	240	216

Clinic, reducerea dramatică a spitalizării a servit ca beneficiu inițial în reducerea morbidității perioperatorii a abordării posterioare a coloanei vertebrale. De asemenea, s-au găsit următoarele: - Reducerea semnificativă a utilizării analgezicului narcotic postoperator - Revenirea funcțională semnificativ mai rapidă la activitățile zilnice normale - Reabilitare mai reușită la pacienții care efectuează muncă fizică

Pe lângă evitarea fenomenului de boală de fuziune, introducerea cuștilor intergnoase într-un spațiu al discului bolnav are ca rezultat restabilirea înălțimii discului îngustat. Acest lucru are un efect foarte benefic de mărire a neuroforamenilor îngustați (spațiul rădăcinii nervoase), scutind un anumit grad de compresie nervoasă-rădăcină posibilă. Acest efect a fost studiat de Dr. Chen și colab., Care au descoperit că există o corelație directă a restaurării volumului foraminal cu creșterea înălțimii discului posterior.

În rezumat, experiența clinică inițială a abordărilor chirurgicale minim invazive ale coloanei vertebrale lombare pare să ofere beneficii măsurabile față de abordarea coloanei vertebrale posterioare standard atunci când este aplicată la pacientul adecvat. Tabelul 2 prezintă avantajele și dezavantajele generale ale fuziunii laparoscopice a intermenului anterior al coloanei lombare.

Tabelul 2: Fuziunea interioară laparoscopică a coloanei vertebrale lombare

avantaje

• Morbiditate perioperatorie redusă
• Evitarea bolilor de fuziune
• Restaurarea înălțimii discului / vol. Foraminal. Curba inițială de învățare a tehnicii
• Biomecanica și fiziologia osoasă favorizează fuziunea anterioară
• Stabilizarea segmentară oferită de dispozitivele inter-individuale

Dezavantaje

• Incapacitatea de a decomprima direct canalul spinal
• Variabilitatea în anatomia vaselor mari
• Curba inițială de învățare a tehnicii

Dezvoltarea abordărilor toracoscopice ale coloanei vertebrale
La începutul anilor 1990, s-a dezvoltat evoluția chirurgiei generale laparoscopice și a chirurgiei laparoscopice a interesului coloanei lombare într-o abordare minim invazivă a patologiei toracice. Chirurgii toracici au inițiat o tehnică de disecție toracoscopică și de vizualizare a cavității toracice. Acest lucru a fost util în mod diagnostic - în special pentru biopsie. A devenit evident că expunerea cavității toracice printr-un domeniu a permis, de asemenea, vizualizarea coloanei vertebrale.

Abordările chirurgicale deschise standard ale coloanei toracice implică de obicei toracotomie (adică crearea unei deschideri mari în peretele toracic). Cel mai frecvent acest lucru implică o îndepărtare a coastelor. Expunerea toracoscopică evită încălcarea extensivă a peretelui toracic; chirurgul lucrează printr-o serie de mici pumni. Instrumentele specifice și sistemele de implanturi au permis chirurgului coloanei vertebrale să îndepărteze discurile toracice, masele / tumorile vertebrale biopsice, să elibereze curbele scoliotice, spațiile de disc grefate osoase și chiar să instrumenteze coloana vertebrală care lucrează prin aceste mici incizii (puncție de 1-2 inci).

În timpul intervenției chirurgicale, plămânul din partea coloanei vertebrale care trebuie abordată pentru procedura coloanei vertebrale este dezumflat, lăsând coloana vertebrală vizibilă direct sub un strat pleural transparent și subțire. Integritatea structurală a peretelui toracic creează spațiul pentru vizualizarea toracoscopică, în timp ce în abdomen insuflarea creează spațiul pentru vizualizare.

La fel ca în cazul expunerii laparoscopice a coloanei vertebrale lombare, evitarea unei abordări chirurgicale deschise formal diminuează considerabil traumele tisulare ale procedurii. Cu toate acestea, chirurgul trebuie să rămână selectiv în decizia de a utiliza o abordare minim invazivă la nivelul coloanei lombare sau a coloanei toracice. Prima premisă cheie a deciziei de a utiliza o astfel de abordare este de a asigura că patologia specifică a pacientului poate fi tratată în mod adecvat într-o asemenea manieră.

Concluzie
Este credința acestui autor că viitorul apropiat va vedea aplicații suplimentare ale abordărilor minim invazive ale chirurgiei coloanei vertebrale cu reduceri rezultate ale morbidității. Acest lucru poate fi de așteptat în mod rezonabil să fie dezvăluit în continuare în studiile funcționale care urmăresc reabilitarea pacientului.