DSM-V: sugestii pentru schimbare
DSM este utilizat de clinicienii din domeniul sănătății mintale pentru a diagnostica tulburările mentale în conformitate cu listele de simptome conținute în carte. DSM este, de asemenea, utilizat de cercetători pentru a se asigura că, atunci când un cercetător vorbește despre tratamente pentru „depresie majoră”, un alt cercetător va folosi aceeași definiție pentru „depresie majoră”.
Nu sunt un apărător al procesului de revizuire DSM, așa cum au menționat intrările anterioare de pe blog. Dar am observat că, uneori, critica trece de la îngrijorări bine exprimate (de exemplu, lipsa transparenței procesului; semnarea acordurilor de nedivulgare de către cei implicați etc.) în hiperbolă și o serie nesfârșită de „ce- dacă lui.“
Nu am văzut criticii care abordează modul în care DSM este diferit de ICD-10 (PDF) al Organizației Mondiale a Sănătății, care este cartea internațională a diagnosticelor de sănătate. Și el suferă revizuiri periodice, proces care uneori a fost controversat. Și la fel ca DSM, o face la intervale foarte lungi (ICD-10 a fost publicat pentru prima dată acum 23 de ani și abia acum este supus unei revizuiri care va avea ca rezultat ICD-11).
Dar aceasta este natura acestor eforturi. Nu există nicio modalitate de a actualiza sau de a face modificări la ceea ce este descris în mare parte de simptome comportamentale subiective (în cazul DSM) - de exemplu, lucruri pe care le autoreportați despre modul în care vă simțiți sau vă comportați - fără a vă angaja într-o controversă. Și este nevoie de timp pentru a rezolva toate problemele. Încercarea de a încălzi ceea ce se presupune că este un proces atent și concentrat pe cercetare într-un proces în mișcare rapidă, în continuă schimbare, pare greșit și miop.
Dacă nu sunteți de acord cu validitatea acestui proces de diagnosticare, acesta este un argument legitim și legitim de făcut. Mulți o fac și solicită metode alternative pentru clasificarea disfuncției comportamentale (deși niciuna nu a decolat vreodată). Dar acesta este un argument foarte diferit față de argumentul pe care îl văd făcând majoritatea criticilor, ca acesta din New Scientist:
Nu trebuie să fie așa. Odată cu apariția internetului, nu mai există nici o nevoie imperioasă de a rescrie într-o singură dată criteriile de diagnostic pentru întreaga psihiatrie.
În afara binecunoscutei Wikipedia, nu știu o singură carte de referință care să fi mers pe calea actualizărilor electronice constante. Este într-adevăr o sugestie înțeleaptă cu privire la modul de a conduce un sistem de îngrijire a sănătății mintale, în care diagnosticele se schimbă constant și sunt „actualizate?” Realist, ce clinician sau cercetător va ține pasul cu un astfel de sistem? Și cum ar elimina asta controversa actualizării diagnosticelor?
Ceea ce ne readuce la stabilitatea categoriilor de diagnostic și a definițiilor. Majoritatea diagnosticelor ar trebui să fie la fel ca majoritatea clinicienilor și cercetătorilor care le folosesc - stabil și neschimbat, în cea mai mare parte. Astăzi, aproape orice medic de sănătate mintală poate descurca criteriile de diagnostic pentru depresia majoră și diferențialul pentru tulburarea bipolară. Dacă acestea se schimbă în fiecare an, sau chiar la fiecare cinci ani, asta înseamnă o reînvățare constantă a cunoștințelor clinicienilor și cercetătorilor care au crezut că știu (și trebuie să le folosească zilnic).
Ceea ce nu înseamnă că diagnosticul nu ar trebui actualizat atunci când preponderența dovezilor de cercetare sugerează că setul actual de simptome este incomplet sau cumva greșit. Doar că diagnosticul nu ar trebui să fie aceste ținte în continuă schimbare și în mișcare.
O parte din vina pentru actuala controversă poate fi atribuită comentariilor slab gândite făcute de David Kupfer, președintele grupului de lucru DSM-V. Kupfer nu pare să înțeleagă semnificația sistemului de diagnosticare și modul în care este utilizat de fapt de sute de mii în utilizarea zilnică. Nu puteți arunca doar comentarii despre modul în care „nu există constrângeri cu privire la gradul de schimbare” care pot fi făcute în DSM-V și vă puteți aștepta ca acestea să stea bine cu oamenii care depind de fapt și se bazează pe DSM. Așa cum am spus anterior, în ciuda comentariilor lui Kupfer, nu vor exista modificări semnificative care vor schimba jocul actualului DSM-IV. De unde știu asta? Deoarece acest lucru ar pune sub semnul întrebării utilizarea continuă a DSM-V în practica clinică și de cercetare. Clinicienii, cercetătorii și companiile de asigurări din SUA ar putea trece destul de ușor la criteriile ICD-10 (care sunt în mare parte aceleași cu criteriile DSM-IV) și ar ignora doar DSM-V.
Grupurile de lucru au nevoie de confidențialitate pentru a lucra la afacerea lor, dar atunci acea afacere ar trebui făcută publică în timp util. Proiectele de lege din Congres, de exemplu, sunt scrise și disputate în spatele ușilor închise, ceea ce este modul în care cele mai multe organizații nonprofit, universități, companii și chiar unii cercetători își desfășoară activitatea obișnuită. A încerca și a desfășura afaceri semnificative într-un grup de mai mult de o duzină sau două persoane nu este doar dificil, ci poate fi de-a dreptul imposibil. Însă procesele-verbale de ședințe și transparență fac parte din procesul guvernamental și ne așteptăm la același lucru de la organizațiile noastre nonprofit însărcinate cu o actualizare atât de importantă.
Remedierea procesului de revizuire DSM
Toate acestea sugerează câteva idei evidente pentru îmbunătățirea acestui proces în viitor:
1. Ședințele grupului de lucru ar trebui să fie mai transparente. Deși nu au neapărat nevoie de o transparență absolută de 100% în timp real, procesele-verbale ale ședințelor ar trebui puse la dispoziția publicului (nu doar rezumate curățate). Actualizările ar trebui să aibă loc mai des de două ori pe an (am avut o singură actualizare a grupului de lucru în tot 2009, mai rămânând doar 2 săptămâni pentru anul respectiv).
2. Cartea ar trebui să fie lansată sub formă de schiță și deschisă pentru comentarii și revizuiri timp de cel puțin 6 luni. Ce modalitate mai bună de a remedia cele mai evidente preocupări sau probleme care provin dintr-o revizuire de acest gen decât să o deschidem controlului public înainte de lansarea sa finală?
3. Editorii ar trebui să răspundă public la criticile, întrebările și preocupările relevante, direcționate, referitoare la proiect, într-un set de conversații continue și respectuoase. Dacă BMJ poate lua și publica răspunsuri rapide la lucrările de cercetare, de ce alte organizații nu își pot urma exemplul?
4. Noile diagnostice care trebuie adăugate trebuie să îndeplinească un set de criterii minime, publicate și convenite din timp. Ce modalitate mai bună de a asigura diagnosticul de interes special nu intră în carte decât să ai din timp un set de criterii obiective, bazate pe cercetare?
5. Președinții grupului de lucru DSM ar trebui să se abțină de la a vorbi cu mass-media în timpul acestui proces. Mass-media se află într-o afacere diferită de cercetătorii care lucrează la actualizarea unui manual de diagnosticare și au obiective foarte diferite. Mass-media există uneori pentru a genera controverse și povești, chiar în detrimentul cunoașterii reale. „Încercarea diagnosticelor” în curtea opiniei publice nu este o modalitate de a scrie o carte de referință pe bază științifică.
6. Renunță la ideile vechi îmbrățișate niciodată. Grupurile de lucru DSM pot învăța multe din istorie. Conceptul de a încerca să coreleze diagnosticele cu scările de severitate a fost încercat oarecum (de exemplu, GAF) și practic nu a reușit. Forțarea acestuia către clinici (și cercetători) atunci când nu este în mod clar un concept acceptat în mod clar și pe scară largă este de nesuportat și neînțelept. De asemenea, are potențialul de a crea disfuncții și tulburări acolo unde nu există.
7. Asigurați-vă că grupurile de lucru sunt un amestec echilibrat de medici și cercetători din viața reală și se declară conflicte de interese. Mulți oameni cred că grupurile de lucru actuale sunt prea părtinitoare față de cercetătorii universitari, care de obicei nu practică. Fix ușor printr-un proces atent de echilibrare și verificare înainte de timp. Conflictele de interese ar trebui notate din timp și grupurile de lucru ar trebui organizate luând în considerare acestea (de exemplu, nu mai mult de 25 sau 30% dintre membri ar trebui să aibă astfel de conflicte trecute - nu actuale).
8. Renunțați la acordurile de nedivulgare. Nu este nevoie de ele în acest proces. Simțul comun simplu ar trebui înlocuit. Dacă minutele grupului de lucru sunt puse la dispoziție în mod regulat, vor vorbi de la sine (și nu vor avea nevoie ca alții să interpreteze ceea ce se discută de fapt).
* * *Din păcate, știu că niciuna dintre aceste sugestii nu va fi adoptată pentru revizuirea actuală, din cauza dimensiunii ego-urilor implicate și a credinței că „nimic nu este spart” în procesul actual. Dar poate că Asociația Americană de Psihiatrie ascultă și va depune eforturi pentru a pune în aplicare unele dintre aceste idei pentru viitoarele revizuiri ale DSM. Pentru că, dacă procesul nu se schimbă, DSM poate merge într-adevăr pe calea păsării dodo.
Sunteți binevenit să citiți aici fundalul lung al problemelor actuale cu procesul de revizuire DSM-V aici: războiul civil al psihiatriei și editorialul însoțitor, Time’s up for psychiatry’s bible.
