Problema cu studiile clinice de fază III
Cu toate acestea, a existat o problemă de lungă durată cu astfel de studii clinice, de care FDA a fost conștientă de mult timp, dar neputincioasă de remediat. Acestea sunt proiectate în mod intenționat pentru a utiliza criterii stricte de includere și excludere care pot exclude o parte substanțială a populației. Cu alte cuvinte, persoanele pe care se studiază medicamentele nu sunt reprezentative pentru persoanele care vor primi efectiv medicamentele odată aprobate.
Cu alte cuvinte, studiile clinice de fază III sunt stivuite în favoarea găsirii de rezultate pozitive pentru medicația studiată.
Un nou studiu publicat în ultimul număr al Jurnalul American de Psihiatrie de Wisniewski și colegii săi (2009) au decis să pună ipoteza la încercare examinând marile date generate de proiectul STAR * D, susținut de guvern. STAR * D a fost conceput cu criterii largi de incluziune și excludere minimă pentru a asigura recrutarea unui eșantion reprezentativ de pacienți depresivi care caută tratament, care primesc tratament în medii clinice tipice, au remarcat cercetătorii.
Cercetătorii au împărțit subiecții STAR * D în două grupuri - cei care s-ar fi calificat pentru un studiu clinic de fază III („eșantionul de eficacitate”) și cei care nu ar avea:
STAR * D a înscris un total de 4.041 de participanți, dintre care 2.876 au alcătuit un eșantion analizabil (având cel puțin o vizită postbazală și un scor de 14 sau mai mare la HAM-D). Dintre acestea, 2.855 ar putea fi clasificate în eșantionul de eficacitate (N = 635, 22,2%) sau eșantionul de neeficiență (N = 2.220, 77,8%)
Puteți vedea un fenomen interesant bazat deja pe clasificarea cercetătorilor. Doar 22,2 la sută dintre subiecții din STAR * D s-ar fi calificat pentru un studiu clinic de fază III. Marea majoritate a subiecților nu s-ar fi calificat, ceea ce pune imediat sub semnul întrebării generalizabilitatea și utilitatea datelor care s-ar aplica doar 22,2% din populație. (Cercetările anterioare au sugerat că acest număr poate fi de până la 9%.)
De asemenea, au descoperit că eșantionul de eficacitate, în comparație cu eșantionul de neeficacitate al persoanelor depresive, a avut:
- Durata mai mică a depresiei
- Ratele mai mici de încercări de sinucidere anterioare
- Ratele mai mici ale istoricului familial de abuz de substanțe
- Ratele mai mici de anxietate și alte simptome nedepresive
- Mai probabil să fie văzut într-un cadru de îngrijire specializată psihiatrică
- Mai puțin probabil să aibă efecte secundare severe
- Mai puțin probabil să aveți un eveniment advers grav (fie psihiatric, fie datorat medicamentului)
Toate acestea pot explica cu ușurință observația de către majoritatea clinicienilor că medicamentele îndeplinesc rareori așteptările găsite și publicate în cercetări revizuite de colegi (așa-numitul „standard de aur”):
[Toate măsurile rezultatului au arătat diferențe semnificative, dar modeste, între grupuri, eșantionul de eficacitate având, în medie, rezultate mai bune. Aceste diferențe au fost consistente în direcția și amploarea efectului atunci când au fost examinate separat în mediile primare și psihiatrice.
Având în vedere aceste diferențe între grupuri, eșantionul mai mic de eficacitate nu este în mod clar reprezentativ pentru populația mai incluzivă, care caută tratament. Prin deducție, un eșantion de pacienți care îndeplinește criteriile de includere pentru un studiu clinic de fază III nu este reprezentativ pentru pacienții deprimați observați în practica clinică tipică, iar rezultatele studiilor de fază III pot fi mai optimiste decât rezultatele obținute în practică. [...]
Din câte știm, studiul actual este primul care examinează diferențele în rezultatul tratamentului. În special, ratele de răspuns și remisie au fost mai slabe și timpul de răspuns și remisie a fost mai lung la pacienții neeligibili pentru studii de eficacitate. Astfel, studiile de eficacitate actuale sugerează un rezultat mai optimist decât este probabil în practică, iar durata tratamentului adecvat sugerată de datele din studiile de eficacitate poate fi prea scurtă.
Există un compromis evident în deschiderea studiilor clinice de fază III către un eșantion mai larg și mai reprezentativ de pacienți - medicamentele nu vor îndeplini pragul de eficacitate al FDA și, prin urmare, nu vor fi aprobate. Prin urmare, cu excepția cazului în care FDA își va schimba cerințele de fază III, este puțin probabil ca această situație să se schimbe singură, independent, în curând, în ciuda unor date precum acestea care arată că cercetarea este fundamental defectuoasă.
În cercetare, modul în care vă alegeți eșantionul este o modalitate fundamentală de a vă ajuta să vă formați rezultatele. Cercetătorii știu acest lucru, desigur, și adesea vor alege criterii de includere sau excludere pentru eșantionul lor, ceea ce va duce la cea mai mare probabilitate ca aceștia să găsească semnificație în datele lor. După ce știți ce să căutați în eșantionare (de exemplu, este un eșantion randomizat sau un eșantion de comoditate? Criteriile de includere / excludere sunt prea stricte? Este reprezentativă pentru populație și demografie?), Puteți spune multe despre utilitatea reală și generalizabilitatea rezultatelor studiului.
Cele mai recente cercetări continuă o lungă serie de studii similare care ne oferă o perspectivă asupra motivelor pentru care medicamentele par să funcționeze rar la fel de bine (sau cu cât mai puține efecte secundare), așa cum au indicat studiile lor clinice.
Așadar, dacă vă simțiți frustrat de faptul că medicamentele dvs. antidepresive sau psihiatrice nu funcționează la fel de bine ca la publicitate, acesta poate fi unul dintre motivele pentru care nu este la fel de eficient în populația generală ca și pe eșantionul cireș studiat.
Referinţă:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava și Madhukar H. Trivedi. (2009). Rezultatele de fază III ale medicamentelor antidepresive pot fi generalizate la practica clinică? Un raport STAR * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
