ECT: Schimbarea personalității electrice
În afară de a fi săracă și de a face față unor limitări fizice, Patrice nu a avut nici o cauză discernabilă a depresiei sale cronice. Căsătoria ei a fost bună și, în ciuda stresului ei
împrejurări, Patrice locuia într-o casă modestă, dar confortabilă. Spre deosebire de mulți pacienți deprimați, Patrice însăși nu avea „narațiune” - nici o relatare internalizată a modului în care a ajuns să fie deprimată. Tulburarea ei de dispoziție a fost atât de mult un puzzle pentru ea, cât și pentru mine - genul de boală care, în anii 1960, ar fi fost numită „depresie endogenă” - apărând, destul de misterios, din interior.
Patrice avea simptomele obișnuite ale depresiei majore - lipsa de energie, concentrarea slabă, incapacitatea de a experimenta plăcerea, gândurile suicidare etc. - dar patologia ei avea un alt strat. Ea a descris manualele de calitate drept „importuning” și pe care majoritatea oamenilor le-ar numi „lipicioase” și „exigente”. Când am ascultat plângerile lui Patrice, a fost ca și cum piciorul pantalonului meu ar fi fost tras de cineva care țâșnea cu milă pe pământ. Când mi-am examinat reacția emoțională față de Patrice, am putut observa că, la un anumit nivel, „nevoia” ei m-a enervat - poate pentru că mă lăsa să mă simt neajutorat. Acest lucru, în general, nu este un sentiment pe care cei din domeniul medical îl descurcă bine.
Patrice participase la câteva dintre cele mai robuste regimuri antidepresive pe care le știam, fără niciun rezultat. Era prea incomodă pentru a sta printr-o terapie „exploratorie” sau orientată psihanalitic, așa că am folosit o abordare de susținere. Contrar credinței populare, „psihoterapia de susținere” nu constă în a-l bate pe pacient pe umăr și a spune: „Acolo, acolo !;” mai degrabă, este menit să consolideze mecanismele de coping mai mature ale pacientului și să-l ajute să dobândească noi abilități de rezolvare a problemelor.
Dar, după multe luni, Patrice nu a fost mai bun. Am început să concluzionez că sub depresia ei, Patrice suferea de o tulburare de personalitate - ceea ce manualele descriu ca „un model pe tot parcursul vieții al comportamentului inadaptativ”. Într-adevăr, Patrice s-a încadrat destul de frumos în ceea ce a fost numit odată „tulburare de personalitate pasivă-dependentă” și în ceea ce a devenit ulterior „tulburare de personalitate dependentă” în actuala clasificare DSM-IV. Persoanele cu DPD sunt descrise ca având o nevoie îndelungată de a fi „îngrijită”; Comportament de „agățare”; teama de a fi abandonat și dificultatea de a lua decizii de zi cu zi, fără o asigurare excesivă din partea celorlalți. Patrice se potrivește cu factura, în regulă. Și totuși, se pare că funcționase adecvat în viața, căsătoria și cariera ei, până cu aproximativ zece ani înainte să o văd, când starea ei de spirit a început in mod inexplicabil să scadă.
Într-o zi, am primit un telefon de la camera de urgență. Patrice fusese internat după o „supradoză moderată” la medicamentele pe care le-am prescris. După ce am vorbit cu serviciul de spitalizare, care a acceptat repede să o admită, m-am simțit că mă gafez în apele vinovăției, furiei și negării. În loc să-mi recunosc cât de grav a eșuat tratamentul meu, am simțit că Patrice mi-a dat greș - „acționând” în acest mod „pasiv-agresiv”. După ce am discutat cu directorul unității de internare despre voluminosul istoric al tratamentului pacientului meu, am fost surprinsă când am auzit-o spunând „Poate că este timpul pentru electricitate”. Aceasta, desigur, a fost „discuție în magazin” pentru terapia electroconvulsivantă sau ECT - unul dintre cele mai controversate tratamente din psihiatrie și chestiuni de nenumărate mituri și neînțelegeri. „A fost judecată pe toate”, a subliniat directorul unității, „și cred că îi datorăm cel mai bun tratament”.
Într-adevăr, nu există nicio îndoială că ECT este cel mai eficient tratament disponibil pentru depresia majoră severă, intratabilă. Ratele de remisiune cu ECT sunt în intervalul de 60-90% - mult mai mari decât ratele cu tratament antidepresiv inițial, care se situează în jurul valorii de 25%. ECT este, de asemenea, cunoscut pentru a reduce ideea de sinucidere în timpul tratamentului. Cu toate acestea, această intervenție valoroasă este adesea folosită ca „ultimă soluție”, chiar și de către psihiatrii experimentați, frecvent ca urmare a concepțiilor greșite din partea clinicianului, a pacientului sau a ambilor.
Recent am auzit o discuție a doamnei Kitty Dukakis - al cărei tratament ECT propriu a salvat în mod clar - în care a implorat audiența psihiatrilor să folosească ECT mai devreme în tratament. Contrar mitului susținut de filmul lui Ken Kesey, „One Flew Over the Cuckoo’s Nest” - în care personajul lui Jack Nicholson, McMurphy, primește ECT punitiv fără un relaxant muscular - metodele ECT moderne nu provoacă convulsii. Nici ECT nu provoacă leziuni detectabile țesutului cerebral, pe baza mai multor măsuri biologice. (Mulți spectatori ai „Cuibului cucului” par să confunde ECT cu lobotomia, ceea ce nu este o surpriză, deoarece McMurphy este forțat ulterior să treacă prin această procedură neuro-chirurgicală barbară!). De fapt, unele dovezi preliminare sugerează că ECT crește de fapt anumiți „factori de creștere a nervilor” care sporesc conexiunile dintre celulele creierului. Efectele benefice ale tratamentului ECT pot dura mai multe luni, dar unii pacienți necesită tratamente ocazionale de „întreținere”, o dată pe lună, cam așa, pentru a rămâne în remisie.
Cea mai mare preocupare - pierderea memoriei - este de obicei ușoară, tranzitorie și circumscrisă, folosind cele mai recente modificări tehnice ale tehnicii ECT. Date recente sugerează că efectele ECT asupra memoriei sunt comparabile cu cele asociate farmacoterapiei pe termen lung. În timp ce un procent mic de pacienți poate raporta probleme de memorie semnificative și durabile după ECT *, marea majoritate nu, atunci când sunt utilizate cele mai avansate și „conservatoare” metode ECT. Majoritatea studiilor constată că, la șase luni după un curs de ECT, testarea neuropsihologică nu relevă nicio afectare mentală substanțială la pacienții a căror depresie este în remisie. Mai mult, riscurile cognitive trebuie puse în balanță cu gradul enorm de suferință, incapacitate și mortalitate - de exemplu, o rată de sinucidere de cel puțin 4% - asociată cu tulburarea depresivă majoră severă. Cu toate acestea, candidații la ECT trebuie să primească informații detaliate „risc-beneficiu” ca parte a procesului de consimțământ informat, iar consultarea cu membrii familiei este adesea o parte importantă a acestui proces. Ar trebui să fie de la sine înțeles - dar o să spun! - că nimeni nu ar trebui să fie constrâns să accepte ECT sau să fie supus procedurii fără a fi acordat consimțământul informat.
Oarecum spre surprinderea mea, Patrice a acceptat ECT și am fost de acord. Când am văzut-o o lună mai târziu, ca ambulator, ea a fost supusă unui curs de rutină de ECT unilateral, în care stimulul electric a fost administrat în partea „non-dominantă” a creierului ei. Se știe că această metodă minimizează efectele secundare cognitive, toți ceilalți factori fiind egali. Am fost impresionat, dar nu pe deplin surprins, de faptul că depresia lui Patrice a fost răsturnată pe tocuri - era clar în remisiune. Starea ei de spirit, energia și pofta de viață s-au întors. Ea nu s-a plâns de probleme semnificative de memorie. Ceea ce am găsit absolut năucitor a fost schimbarea profundă a personalității lui Patrice: părea, în orice sens semnificativ, o „femeie nouă”.
Atitudinea cumplită și nevoiașă pe care o atribuisem unei tulburări de personalitate fusese complet transformată. Femeia strălucitoare care stătea acum în fața mea purta fața încrezătoare, strălucitoare și asertivă a tinereții sale. Patrice a început să plătească în planuri, proiecte și plăceri amânate de mult - fără un indiciu de dependență sau necesitate.
„Patrice-ul real” a apărut, ca un fluture, din coconul depresiei tratate inadecvat. Și învățasem două lecții valoroase: în primul rând, pacienții nu ratează tratamentele; tratamentele eșuează la pacienți. Și în al doilea rând: ceea ce pare gravat în piatra dură a personalității este uneori doar zgâriat în nisipul în mișcare al bolilor tratabile.
Notă: „Patrice” nu este numele real al pacientului.
Surse pentru lecturi suplimentare:
O prezentare generală a terapiei electroconvulsive (ECT) - Psych Central
Terapie electroconvulsivantă (ECT) - Clinica Mayo
Terapia electroconvulsivă (ECT) - Spitalul McLean
Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM și colab: un studiu controlat randomizat care compară efectele de memorie ale terapiei electroconvulsive de continuare versus farmacoterapia de continuare: rezultatele studiului Consortium for Research in ECT (CORE). J Clin Psihiatrie. 2010 februarie; 71 (2): 185-93.
Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M și colab .: Terapia electroconvulsivă (ECT) crește factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) seric la pacienții cu depresie rezistente la medicamente. Eur Neuropsychopharmacol. Decembrie 2006; 16 (8): 620-4.
Șoc: Puterea vindecătoare a terapiei electroconvulsive, de Kitty Dukakis și Larry Tye; New York, Avery, 2006.
* Pentru perspectiva personală a unui pacient cu privire la pierderea memoriei asociate cu ECT, a se vedea:
Donahue AB: Terapie electroconvulsivă și pierderea memoriei: o călătorie personală. J ECT. 2000 iunie; 16 (2): 133-43. [PDF-ul este disponibil online. Această pacientă a raportat probleme substanțiale și durabile cu memoria, totuși spune că probabil își datorează viața tratamentului ei ECT - RP]
Mulțumire: doresc să mulțumesc lui Sandy Naiman al Psychcentral pentru citirea atentă a acestui articol; cu toate acestea, opiniile exprimate aici sunt doar ale mele.
