Violența și bolile mintale: simplificarea relațiilor complexe de date

Introspecția de depresie pe blog are o intrare despre această postare nefericită a Centrului de Advocacy pentru Tratament, o organizație de advocacy care vrea practic să picteze unele tulburări mentale grave ca boli medicale și să le demonizeze (pentru a spori accesul la tratamentele medicale pentru ei, da, că are mult sens și pentru noi).

Când oamenii fac declarații scandaloase ca aceasta,

Studiul privind violența CATIE a constatat că pacienții cu schizofrenie au fost de 10 ori mai predispuși să se angajeze într-un comportament violent decât publicul larg (19,1% față de 2% în populația generală).
-TAC

chiar mă înnebunește. Este clar că autorul nu a citit niciodată studiul pe care îl comentează (deoarece puțini oameni se deranjează de fapt să citească cercetarea, preferând în schimb să citească rezumatele altor persoane ale cercetării sau un rezumat). Dacă doriți să faceți declarații despre cercetare, una dintre cerințe este să citiți efectiv studiul la care comentați.

După cum știu cercetătorii în tulburările psihologice, conexiunile dintre violență și tulburările mentale sunt complexe. Nu este simplu: „Ei bine, dacă aveți un diagnostic X, aveți de Y ori mai multe șanse să comiteți violență”. Nu este deloc așa.

Multor oameni le place să sublinieze studiul Swanson (2006) în Arhivele Psihiatriei Generale ca un fel de standard de aur în răspunsul la întrebarea: „Sunt persoanele cu schizofrenie mai violente decât altele?” Nu este. Are probleme specifice de eșantionare care sugerează că eșantionul pe care l-au avut nu a fost deloc un eșantion reprezentativ. De exemplu, iată criteriile de excludere (de exemplu, acești oameni au fost excluși din studiu):

Pacienții au fost excluși dacă se aflau în primul episod de schizofrenie; a avut un diagnostic de tulburare schizoafectivă, retard mental sau altă tulburare cognitivă; a avut reacții adverse grave la oricare dintre tratamentele propuse; a avut un istoric de rezistență la tratament, definit de persistența simptomelor severe, în ciuda studiilor adecvate ale unuia dintre tratamentele propuse sau a tratamentului anterior cu clozapină pentru rezistența la tratament; ați fost însărcinată sau alăptați; a avut un infarct miocardic în ultimele 6 luni; a avut un istoric sau o prelungire actuală a QTc; a avut insuficiență cardiacă congestivă necompensată; a avut aritmie cardiacă susținută, un bloc cardiac de gradul I sau bloc complet ramificat stânga; sau a avut o altă afecțiune gravă și instabilă.

Sunt mulți oameni. Cineva nou diagnosticat? Nu, nu te vrea. Nu răspundeți la tratamentele anterioare? Nu, nici eu nu te vreau. Au alte diagnostice de tulburare mintală? În general, nu vă dorim. Acesta nu este un eșantion reprezentativ. Este ceea ce numim „un eșantion părtinitor”. Nimeni nu poate spune ce influență are prejudecata în rezultatele finale. Cu excepția faptului de a spune că, dacă începeți cu date murdare, rezultatele dvs. vor fi, de asemenea, murdare (de exemplu, părtinitoare). Metodele de eșantionare ale cercetătorilor au dus la 17% dintre persoanele examinate care nu fac parte din studiu din aceste motive. Că 17% ar fi putut schimba complet concluziile studiului (ceea ce cercetătorii recunosc, „A treia limitare este că participanții la proiectul CATIE s-ar putea să nu fie reprezentativi pentru toate persoanele cu schizofrenie”).

Un 36% dintre participanții la studiu au avut o problemă de abuz de substanțe. Mai multe despre asta într-o clipă.

Cercetătorii au avut date de bază referitoare la violență la doar 42% dintre subiecții lor.

Swanson și colegii săi au „redefinit” în mod convenabil modul în care măsura de evaluare pe care au folosit-o, MacArthur Community Violence Interview, descrie violența. Interviul folosește două categorii - „violență” și „alte acte agresive”. Aceasta este o distincție importantă, deoarece cercetătorii care au dezvoltat interviul au avut o construcție teoretică clară pe care au urmărit-o și au pus-o într-un format obiectiv de interviu. Swanson și colegii săi au redefinit aceste două categorii pentru a reflecta „violența severă” și „violența minoră”.

Semantică simplă? Nu este așa, deoarece „alte acte agresive” a fost o categorie special concepută pentru a exclude conceptul de „violență” de către cercetătorii originali MacArthur. Schimbând această formulare, Swanson și colegii săi ar putea ajunge la cifra uimitoare de 19,2% pe care o găsesc (și o subliniază) până la sfârșitul studiului. Dar acesta este fum și oglinzi - 19,2% reprezintă o reprezentare inexactă a propriilor date ale cercetătorilor.

Acum, rețineți că marea majoritate a indicatorilor de violență ai lui Swanson provin de la pacienți înșiși, fără coroborarea familiei - cu alte cuvinte, auto-raportare. Cât de fiabilă este auto-raportarea în rândul persoanelor cu schizofrenie?

De asemenea, nu este clar că studiul a diferențiat violența în familie sau în familie de alte violențe (ceea ce fac în general majoritatea celorlalte studii despre prevalența și incidența violenței). Acesta este un diferențiator important, deoarece are implicații semnificative asupra politicii și sănătății publice. Ar trebui să sporim monitorizarea, tratamentul și sprijinul violenței domestice și familiale pentru această populație de oameni sau ar trebui să întrerupem orice acces la un drept constituțional pentru toți oamenii din această populație?

Revenind la problema abuzului de substanțe și la problemele legate de eșantionare, cercetătorii scriu:

Analize suplimentare au arătat că efectul sexual în modelul final a fost influențat de un subgrup de femei mai tinere cu probleme de abuz de substanțe și antecedente de arestare. Femeile din eșantion au fost, de asemenea, mai susceptibile de a trăi cu familia, având astfel probabil mai multe oportunități de lupte fizice cu membrii rețelei sociale.

După cum observă cercetătorii înșiși, un grup mic de oameni dintr-un eșantion poate crea rezultate semnificative în date. Știm de multă vreme că persoanele care au probleme cu abuzul de substanțe și abuzul de alcool tind să fie mai violente decât populația generală, dar acest lucru nu prea are legătură cu tulburările mentale tradiționale. (Deși sunt clasificate ca atare, acestea sunt adesea tratate în diferite facilități de către diferiți profesioniști cu pregătire specifică.) Și faptul că atribuie aceste descoperiri accesului practic membrilor familiei pentru a-și comite violența este grăitor.

La sfârșitul studiului, ceea ce au constatat este că 3,6% din eșantionul lor părtinitor s-a autodeclarat de violență (nu doar „acte agresive”). Unii au comparat apoi acest număr cu datele vechi de 30 de ani colectate în perioada 1980-1985 din studiul NIMH's Epidemiologic Catchment Area, sugerând că datele au demonstrat o incidență de 2% a violenței la persoanele fără tulburări mintale. S-ar putea schimba multe în 30 de ani în ceea ce privește incidența a ceva în populația generală, dar nu știm dacă acesta este încă un număr valid 30 de ani mai târziu (aș sugera că nu este). Mai important, criteriile de măsurare a „violenței” sunt diferite între cele două studii - este ca și cum ai compara merele cu portocalele. Puteți face acest lucru, dar nu este o comparație validă. Doar pentru că o persoană anonimă de la biroul de presă al NIMH a făcut-o nu o face valabilă.

Deci, iată-l. O diferență de 1,6% între un studiu cu eșantion părtinitor și cel al datelor vechi de 30 de ani. Semnificativ? Greu de spus. Cred că cuvintele lui Swanson și ale colegului o rezumă destul de frumos:

Variabilele neclinice, cum ar fi coincidența familială, pot afecta riscul violenței în moduri complexe, fie prevenind sau provocând un comportament violent, în funcție de faptul dacă mediul familial servește ca o matrice de protecție sau o oportunitate pentru interacțiuni agresive. În conformitate cu unele rapoarte anterioare, studiul nostru prezintă o imagine complexă a legăturii dintre violență, contact social și sprijin social.

Cuvintele lui Paul S. Appelbaum (2006) sunt, de asemenea, adecvate pentru a lua în considerare:

Relația dintre tulburările mentale și violență este complexă. Printre variabilele care au fost identificate ca crescând riscul violenței, pe lângă simptomele psihotice și abuzul de substanțe, se numără statutul socio-economic și chiar cartierele în care locuiesc persoanele cu tulburări mintale. Nici o abordare unică a reducerii riscului nu va fi probabil complet eficientă. Și având în vedere contribuția relativ modestă la riscul general al violenței de către persoanele cu tulburări mintale, probabilitatea și amploarea efectelor adverse ale oricărei intervenții trebuie luate în considerare cu atenție înainte de a fi înglobate în lege.

Referințe

Appelbaum, P.S. (2006). Violență și tulburări mentale: date și politici publice. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Institutul Național de Sănătate Mentală (1985). Studiu privind zona de captare epidemiologică, 1980-1985.

Swanson, J.W .; Swartz, MS; Van Dorn, R.A .; Elbogen, E.B; Wagner, H.R .; Rosenheck, R.A .; Stroup, T.S .; McEvoy, J.P. și Lieberman, J.A. (2006). Un studiu național al comportamentului violent la persoanele cu schizofrenie. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.