Regulile instanței Asiguratorul gigant a fost refuzat ilegal îngrijirii pacienților cu sănătate mintală și abuz de substanțe

Într-o victorie de referință pentru pacienții cu sănătate mintală și abuz de substanțe, o instanță federală a decis marți că United Behavioral Health (UBH), o filială a UnitedHealth Group, a folosit linii directoare defectuoase și excesiv de restrictive în respingerea cererilor de acoperire a sănătății mintale și a tulburărilor de consum de substanțe pentru zeci de persoane. mii de pacienți, mulți dintre ei copii.

Judecătorul Joseph Spero de la Curtea Districtuală a SUA pentru Districtul de Nord din California a constatat că United Behavioral Health (UBH), cea mai mare companie administrată de îngrijire a sănătății comportamentale din țară, a dezvoltat criterii pentru evaluarea necesității medicale a cererilor pentru tratamentul sănătății mintale și a substanței. utilizați tulburări care nu depășeau standardele de îngrijire a sănătății comportamentale, pentru a menține costurile scăzute.

În Wit v. United Healthcare Insurance Company, 11 reclamanți, în numele a peste 50.000 de pacienți ale căror cereri au fost respinse în baza unor criterii de revizuire defectuoase, au dat în judecată UBH. Natasha Wit a căutat acoperire pentru tratamentul mai multor afecțiuni cronice, inclusiv depresie, anxietate, comportamente obsesiv-compulsive, o tulburare alimentară severă și complicații medicale conexe.

UBH a refuzat în mod repetat tratamentul folosind criteriile sale defectuoase. La fel ca alte familii care se confruntă cu astfel de refuzuri, familia Wit a plătit aproape 30.000 de dolari din buzunar pentru tratamentul Natasha, în ciuda faptului că avea o asigurare de sănătate.

Spero a declarat: „La fiecare nivel de îngrijire care este în cauză în acest caz, se pune un accent excesiv pe abordarea simptomelor acute și stabilizarea crizelor, ignorând în același timp tratamentul eficient al afecțiunilor subiacente ale membrilor”.

Instanța a fost deosebit de tulburată de lipsa de criterii de acoperire a UBH pentru copii și adolescenți, estimată la mii în clasele certificate.

„De mult prea mult timp, pacienții și familiile lor au fost întinși până la punctul de rupere, atât din punct de vedere financiar, cât și din punct de vedere emoțional, în timp ce se luptă cu asigurătorii pentru acoperirea de sănătate mintală promisă de planurile lor de sănătate”, a spus Meiram Bendat de la Psych-Appeal, Inc. și co-consilier pentru reclamanții care au descoperit defectele de orientare.

„Acum, o instanță a decis că refuzul acoperirii pe baza unor criterii de necesitate medicală defectuoasă este ilegal”.

În decizia sa, instanța a susținut, de asemenea, că UBH a indus în eroare autoritățile de reglementare cu privire la orientările sale în concordanță cu criteriile Societății Americane de Medicină a Dependenței (ASAM), pe care asigurătorii trebuie să le folosească în Connecticut, Illinois și Rhode Island.

În plus, instanța a constatat că UBH nu a reușit să aplice criteriile de utilizare a substanțelor impuse de Texas pentru cel puțin o parte din perioada clasei.

În timp ce Legea din 2008 privind paritatea și echitatea dependenței de sănătate mintală Paul Wellstone și Pete Domenici impune paritatea pentru beneficiile privind sănătatea mintală și consumul de substanțe, asigurătorilor li se permite să evalueze cererile de necesitate medicală. Cu toate acestea, prin utilizarea unor criterii de necesitate medicală defectuoase, asigurătorii pot ocoli paritatea în favoarea unor considerații financiare și pot împiedica pacienții să primească tipul și cantitatea de îngrijire de care au nevoie efectiv.

În decizia sa, Spero a concluzionat că „înregistrarea este plină de dovezi că Ghidurile UBH au fost privite ca un instrument important pentru îndeplinirea obiectivelor de gestionare a utilizării,„ atenuând ”impactul Legii parității din 2008 și menținând„ benex ”[cheltuiala cu beneficiul] .“

Zuckerman Spaeder, împreună cu co-consilierul Psych-Appeal, au argumentat cu succes că UBH și-a încălcat obligațiile fiduciare în temeiul Legii privind securitatea veniturilor pentru pensionare a angajaților (ERISA).

Partenerul Zuckerman Spaeder, Jason Cowart, a declarat: „United nu este singurul în acest tip de comportament - manipularea criteriilor de acoperire interne și / sau proprietare pentru a crește refuzurile de cerere este o practică larg răspândită în industrie. Cazurile noastre demonstrează că, deși condițiile scrise ale unui plan de sănătate pot părea adecvate și legale, mulți asigurători iau aproape toate deciziile de acoperire pe baza liniilor directoare interne. Decizia instanței relevă cât de importante sunt aceste linii directoare. Sperăm că va servi ca un avertisment pentru toți asigurătorii că orientările lor interne sunt supuse controlului judiciar. ”

Cu toate acestea, United Behavior Health a sugerat într-o declarație prin e-mail către agenția de știri UPI că va face apel.

„Așteptăm cu nerăbdare să demonstrăm în faza următoare a acestui caz modul în care membrii noștri au primit îngrijiri adecvate. Ne menținem angajamentul de a oferi membrilor noștri acces la îngrijirea potrivită pentru tratamentul afecțiunilor de sănătate mintală și a tulburărilor de consum de substanțe ”, a scris UBH către UPI.

Sursă: Servicii de știri