Poate un singur studiu să aibă o astfel de influență asupra tratamentului cu ADHD?
Dacă ți se pare dificil de înghițit această ipotetică situație, nu ești singur. Experții și specialiștii unei afecțiuni precum tulburarea de deficit de atenție și hiperactivitate (ADHD) rareori se bazează pe rezultatele unui singur studiu pentru a ajuta la orientarea deciziilor lor de tratament. Și chiar și atunci când o fac, se face aproape întotdeauna în contextul nevoilor individualizate ale unui anumit pacient.
Deci, poate un singur studiu să aibă o astfel de influență asupra alegerii tratamentelor în ADHD? Să aflăm.
Cercetarea magică susținută este studiul NIMH privind tratamentul multimodal al tulburărilor de hiperactivitate cu deficit de atenție publicat în 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, scriind pentru New York Times, spune:
Dar, retrospectiv, chiar și unii autori ai studiului - considerat pe scară largă cel mai influent studiu realizat vreodată pe A.D.H.D. - vă faceți griji că rezultatele depășesc beneficiile medicamentelor, descurajând o importantă terapie axată pe casă și școală și distorsionând în cele din urmă dezbaterea cu privire la cele mai eficiente (și rentabile) tratamente.
Considerat de cine? Schwarz nu spune niciodată. Este clar că este o etapă importantă în înțelegerea tratamentului ADHD. Dar toată știința este în continuă schimbare și nici cercetătorii, nici clinicienii nu se uită la un studiu publicat acum 14 ani și spun: „Ei bine, am răspuns la această întrebare, să închidem magazinul și să-i spunem o zi”.
Deci, care este problema cu această cercetare riguroasă, finanțată de NIMH1?
Studiul a fost structurat pentru a sublinia reducerea impulsivității și a simptomelor de neatenție, pentru care medicamentul este conceput pentru a oferi rezultate rapide, au spus mai mulți dintre cercetători în interviurile recente.
S-a pus mai puțin accentul pe îmbunătățirea abilităților academice și sociale pe termen lung ale copiilor, cărora li se adresează terapia comportamentală învățând copiii, părinții și profesorii să creeze medii de învățare mai distractive și mai organizate.2
Ultima dată când m-am uitat, simptomele impulsivității și neatenției se află la baza definiției ADHD. Așadar, nu este surprinzător faptul că studiul s-a concentrat asupra acestor simptome.
Abilitățile sociale slabe, pe de altă parte, sunt văzute mai mult ca o directă rezultat dintre aceste tipuri de simptome - incapacitatea de a se angaja într-o atenție susținută asupra unei activități - mai degrabă decât ca o problemă de sine stătătoare. Persoanele cu ADHD au probleme cu funcționarea academică și abilitățile sociale din cauza probleme de neatenție și impulsivitate.3
Nimeni nu ar susține că a ajuta copiii să facă față acestor probleme conexe este de asemenea extrem de important. Și dovezile sunt clare - s-a demonstrat că tratamentele comportamentale sunt utile pentru copiii cu tulburări co-apariție și aceste tipuri de simptome asociate. Dar s-a dovedit a fi mult mai puțin eficiente în tratamentul simptomelor de bază ale ADHD.
Poate unul să șteargă toate celelalte cercetări ADHD?
Dar, chiar dacă vrem să ghicim în al doilea rând proiectul unui studiu în vârstă de 14 ani și să sugerăm că cercetătorii ar fi trebuit să-și folosească bila de cristal pentru a nu se concentra atât de mult pe simptomele esențiale ale modului în care definim în mod obișnuit ADHD, trebuie să cumpărați în convingerea că acest studiu unic este tot ce a citit oricine în literatura ADHD. În ultimii 14 ani.4
Ultima dată când am verificat, majoritatea experților, clinicienilor și cercetătorilor care studiază ADHD nu funcționează așa. În schimb, ei continuă cu literatura de cercetare, citind studiile majore care apar în fiecare lună cu privire la tulburările de deficit de atenție.
De la publicarea studiului NIMH din 1999, PsycINFO arată că au fost publicate peste 2.000 de studii suplimentare peer-review cu privire la tratamentul ADHD. Au fost publicate zeci despre eficacitatea tratamentelor comportamentale. Nu toate au fost pozitive.
De exemplu, într-o mare analiză sistematică și metaanalize ale studiilor controlate randomizate ale tratamentelor dietetice și psihologice pentru ADHD publicate la începutul acestui an (Sonuga-Barke și colab., 2013), cercetătorii au descoperit inițial că toate tratamentele dietetice și psihologice au produs statistic semnificative efecte atunci când se utilizează evaluatori cel mai apropiat de setarea terapeutică.
Cu toate acestea, lucrurile s-au schimbat atunci când a fost utilizată evaluarea orbită: efectele semnificative au dispărut pentru toate, cu excepția suplimentelor gratuite de acizi grași și a excluderii artificiale a culorii alimentelor (pentru cei cu o sensibilitate alimentară). Cu alte cuvinte, terapia comportamentală și antrenamentul cognitiv nu au îndeplinit reducerea pentru că au fost prezentate ca tratamente eficiente pentru ADHD, determinând acești cercetători să concluzioneze:
Sunt necesare dovezi mai bune pentru eficacitate din evaluările orbite pentru intervențiile comportamentale, neurofeedback-ul, antrenamentul cognitiv și dietele cu eliminare restricționată înainte ca acestea să poată fi susținute ca tratamente pentru simptomele ADHD de bază.
O altă meta-analiză recentă de la Rapport și colab. (2013) ajunge la concluzii similare atunci când analizează programe de antrenament cognitiv concepute pentru a ajuta copiii cu ADHD. Singurul efect pozitiv pe care l-au putut găsi a fost îmbunătățirea memoriei pe termen scurt în astfel de programe. Orice altceva a fost nesemnificativ:
[...] atenția la instruire nu a îmbunătățit în mod semnificativ atenția și instruirea funcțiilor executive mixte nu a îmbunătățit semnificativ funcțiile executive vizate (ambele nesemnificative: intervalele de încredere de 95% includ 0,0). Efectele transferului îndepărtat ale antrenamentului cognitiv asupra funcționării academice, evaluările orbite ale comportamentului (ambele nesemnificative) și testele cognitive (d = 0,14) au fost nesemnificative sau neglijabile.
Mai rău, au găsit aceleași efecte de părtinire ale evaluatorilor ca și în cazul analizei metaanalitice de mai sus:
Evaluatorii neorbiți (d = 0,48) au raportat beneficii semnificativ mai mari față de evaluatorii orbi și testele obiective.
În limbaj simplu, acest lucru înseamnă că cercetătorii introduc uneori părtinire în rezultatele lor prin utilizarea evaluatorilor pentru a ajuta la evaluarea eficienței intervenției de tratament. Astfel de evaluatori pot fi părtinitori neintenționat (și inconștient), producând rezultate care, după o analiză ulterioară, nu sunt la fel de puternice precum sugerează cercetarea inițială.
Adoptăm cel mai bun tratament pentru ADHD
Nu este nimic în neregulă dacă atragem atenția asupra accentului tratamentului medicamentos asupra altor tipuri de tratament. Într-adevăr, există prea multă rapiditate - în special de către medicii pediatri bine intenționați și de către medicii de familie - în a ajunge la tamponul de prescripție medicală pentru a trata ADHD. Și reticența și dificultatea de a căuta tratamente suplimentare sau alternative pentru ADHD, cum ar fi terapia psihosocială sau comportamentală.
Dar există ceva în neregulă cu o afirmație hiperbolică că un singur studiu publicat acum 14 ani a cauzat sau a contribuit în mod semnificativ la această problemă. Sau că cercetătorii care erau interesați să studieze simptomele de bază ale ADHD au ratat cumva semnul prin faptul că nu au extins în mod semnificativ domeniul de aplicare (și, prin urmare, costul) studiului lor, analizând lucruri care aveau legătură cu, dar nu erau simptomele de bază, de ADHD.
Studiul NIMH este un studiu solid care ne-a ajutat să creștem înțelegerea tratamentelor pentru ADHD. Dar nu a fost sfârșitul poveștii. Unul dintre studiile ulterioare (Molina și colab., 2009) la studiul original MTA a găsit o cantitate importantă de prognostic pentru ADHD:
[.... Traiectoria simptomelor ADHD, indiferent de tipul de tratament, este prognostic. Această constatare implică faptul că copiii cu avantaj comportamental și socio-demografic, cu cel mai bun răspuns la orice tratament, vor avea cel mai bun prognostic pe termen lung.
Cu alte cuvinte, dacă nu sunteți sărac și aveți acces la un tratament bun și la școli, orice tratament la care răspunde cel mai bine copilul dvs. va fi cel mai bun tratament pentru ei. Încercați altele până găsiți una care să le funcționeze cel mai bine.
Înțelegerea noastră despre condiții precum tulburarea de deficit de atenție se extinde și crește tot timpul. Știința și cunoașterea nu se încheie cu un singur studiu și este puțin prostesc să sugerăm că da.
Referințe
Molina, BSG și colab. (2009). MTA la 8 ani: urmărire prospectivă a copiilor tratați pentru ADHD de tip combinat într-un studiu multisite. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a Copilului și Adolescenței, 48, 484-500.
Grupul Cooperativ MTA. (1999). Un studiu clinic randomizat de 14 luni al strategiilor de tratament pentru tulburarea de deficit de atenție / hiperactivitate (ADHD). Psihiatrie Arch Gen, 56, 1073-1086.
Rapport, MD și colab. (2013). Programele concepute pentru a antrena memoria de lucru, alte funcții executive și atenția beneficiază copiii cu ADHD? O analiză meta-analitică a rezultatelor cognitive, academice și comportamentale Clinic Psychology Review, 33, 1237-1252
Sonuga-Barke, EJS și colab. (2013). Intervenții nonfarmalogice pentru ADHD: revizuire sistematică și metaanalize ale studiilor controlate randomizate de tratamente dietetice și psihologice. Jurnalul American de Psihiatrie, 170, 275-289.
Note de subsol:
- Nici o finanțare farmaceutică nu a fost implicată în studiu. [↩]
- De asemenea, cred că Schwarz nu justifică concluziile majore ale studiului, simplificând ceea ce au spus de fapt autorii cercetării în lucrare. Ei au recunoscut, de exemplu, importanța luării în considerare a tratamentului combinat atunci când sunt solicitați pentru a ajuta la rezolvarea problemelor din domeniul non-ADHD: „Tratamentul combinat a avut, de asemenea, un rezultat semnificativ mai bun decât îngrijirea comunitară pentru toate cele 5 domenii non-ADHD: simptome opoziționale / agresive raportate de părinți , probleme de internalizare raportate de părinți, abilități sociale raportate de profesori, relații părinte-copil și realizarea lecturii. ” [↩]
- Privind-o din contră, persoanele cu ADHD nu au în general probleme de neatenție sau impulsivitate din cauza abilităților sociale slabe sau a incapacității de a înțelege cognitiv materialul educațional pe care se așteaptă să îl învețe. [↩]
- De fapt, nemenționat de Schwarz este că studiul original MTA din 1999 a generat peste o duzină de studii de urmărire la fel de importante! [↩]
