De ce are nevoie psihiatria pentru a elimina sistemul DSM: o propunere imodestă

Majoritatea psihiatrilor și mulți pacienți simt că psihiatria are probleme în zilele noastre. Motivele sunt complexe, dar se rezumă la o criză de încredere: mulți din publicul larg - dacă au avut vreodată credință în psihiatrie - au început să o piardă.

Mulți psihiatri care, ca și mine, și-au început cariera cu idealism plin de speranță, exprimă acum pesimismul sau cinismul. Și aici motivele sunt complexe și au mult de-a face cu sentimentul că psihiatria s-a îndepărtat de valorile sale centrale și misiunea centrală: ameliorarea suferinței și incapacității umane. Bineînțeles, influența corozivă a „Big Pharma” și declinul treptat al utilizării psihoterapiei au contribuit la această atitudine în jos.

Și praful extrem de mediatizat asupra revizuirii clasificării diagnostice a psihiatriei - DSM-5 (ceea ce media vrea să numească, „Biblia psihiatriei”) - cu siguranță nu i-a umplut pe psihiatri de bucurie.

Un număr de psihiatri proeminenți au criticat atât procesul, cât și conținutul DSM-5 încă în curs de dezvoltare. Unii au susținut că grupurile de lucru DSM au fost prea izolate de revizuirea externă și că revizuirile propuse vor duce la o „medicalizare” nejustificată a stresurilor și tulpinilor normale ale vieții. De exemplu, criticii își fac griji că afecțiuni precum ADHD sau tulburarea depresivă majoră vor fi „supra-diagnosticate” folosind noile criterii propuse și că acest lucru va duce, la rândul său, la utilizarea excesivă a medicației psihotrope. Există argumente care trebuie aduse de ambele părți ale acestor chestiuni - dar, în opinia mea, criticii se roagă doar în jurul marginilor problemei reale.

În realitate, întreaga premisă care stă la baza DSM-urilor este grav defectuoasă - și mulți psihiatri ignoră în mod obișnuit DSM în practicile lor clinice. Într-adevăr, dacă DSM este „Biblia” psihiatriei, este corect să spunem că mulți psihiatri sunt eretici. În opinia mea, psihiatria trebuie să renunțe la actualul sistem de diagnostic și să înceapă din nou, având în vedere ferm misiunea sa etică și clinică. Aceasta înseamnă să scăpați de „Unul din coloana A, unul din coloana B”, orientat spre cercetare, criteriile de diagnostic și să oferiți clinicienilor un manual practic și util.

Modelul actual de diagnostic psihiatric este util în primul rând cercetătorilor. Se potrivește nevoilor lor de uniformitate în diagnostic, oferind un set de semne și simptome „necesare și suficiente” care definesc o anumită tulburare. Aceste criterii tăiate și uscate contribuie la asigurarea a ceea ce cercetătorii numesc „fiabilitatea între evaluatori”. Dar această încercare bine intenționată de a „sculpta Natura la nivelul articulațiilor sale” nu surprinde diversele moduri în care apar efectiv bolile psihiatrice în mediile clinice; nici înclinația DSM pentru creșterea porumbeilor nu se comportă cu modul în care majoritatea psihiatrilor își „diagnostică” de fapt pacienții.

Cei mai mulți medici cu experiență ascultă cu atenție istoricul personal și familial al pacientului; cântărește această narațiune în lumina unor categorii generale de diagnostic și ajunge la o înțelegere „gestaltă” a stării pacientului. Sigur, psihiatrii - la fel ca alți profesioniști din domeniul sănătății mintale - sunt obligați să „joace mingea” cu terți plătitori și să furnizeze codul DSM oficial pentru tulburarea unui anumit pacient. Dar acest lucru nu înseamnă că psihiatrii plasează mult în abordarea categorică a DSM pentru înțelegerea așa-numitelor „tulburări mentale”. Acest termen este în sine extrem de problematic, deoarece perpetuează divizarea carteziană „minte-corp”. Într-adevăr, DSM-IV original (1994) a recunoscut această problemă. Niciun termen nu este perfect, dar aș prefera să văd un „Manual al bolilor neurocomportamentale” - sau pur și simplu „Manualul tulburărilor psihiatrice” - decât unul dintre „tulburările mentale”.

Dincolo de titluri, iată problema principală: cadrul DSM face foarte puțin pentru a ilumina clinicianul cu privire la „lumea interioară” a pacientului care suferă.

Lasă-mă să fiu clar: am un mare respect pentru prietenii și colegii mei care au petrecut mulți ani dezvoltând DSM-urile. Și, nu vreau să desconsiderăm eforturile asidue ale grupurilor de lucru DSM-5 pentru a rafina setul actual de criterii de diagnostic. Cercetarea clinică este crucială pentru psihiatrie și este nevoie de criterii de diagnostic foarte specifice pentru a se asigura că subiecții dintr-un studiu de cercetare justifică de fapt un anumit diagnostic.

Într-adevăr, cred că criteriile actuale (DSM-IV) ar putea servi drept punct de lansare pentru un set mai rafinat, bazat pe ultimele studii științifice, care ar putea fi apoi utilizate de cercetătorii psihiatrici. Nu este esențial să publicați aceste criterii orientate spre cercetare ca manual separat sau să le includeți într-o anexă la documentul principal. Adevărata problemă este că, din punctul de vedere al clinicianului de lucru pe zi, DSM-urile care au apărut în ultimii treizeci de ani (DSM-III și IV) au reușit să întruchipeze „cel mai rău din ambele lumi”, în ciuda intențiilor bune ale autorii lor.

De ce este așa? Ei bine, pe de o parte, niciuna dintre tulburările psihiatrice majore ale DSM, cum ar fi schizofrenia și tulburarea bipolară, nu este legată de vreo anomalie biologică specifică sau „biomarker” - „testul de laborator” proverbial pe care mulți din profesia mea l-au căutat. Aceasta nu este vina nimănui: reflectă pur și simplu cunoștințele noastre biologice limitate (deși în creștere) în ceea ce este încă o știință relativ tânără.

Pe de altă parte, criteriile simptomatice bazate pe observație ale DSM aruncă puțină lumină asupra funcționării interioare a bolilor psihiatrice - modul în care pacientul care suferă de, să zicem, schizofrenie experimentează de fapt lumea. Un lucru este să enumerăm câteva simptome ale schizofreniei, cum ar fi halucinațiile auditive sau iluziile paranoide. Este cu totul altul să înțelegem boala din perspectiva pacientului - o abordare cunoscută sub numele de fenomenologie. Aș argumenta că mulți psihiatri instruiți recent au avut o expunere redusă la fenomenologia bolilor mentale majore. Cei mai mulți au fost plini de cultura listelor de verificare a simptomelor - nu în durerile sufletului.

Categoriile DSM actuale transmit impresia că bolile au caracteristici „necesare și suficiente” care le definesc - asemănător conceptului platonic de „forme” ideale. O viziune contrastantă este cea a filosofului Ludwig Wittgenstein, care a susținut că astfel de definiții „esențiale” nu reprezintă modul în care funcționează de fapt limba. Wittgenstein a scris, în schimb, despre „asemănări familiale” care ajută la caracterizarea unui anumit cuvânt sau categorie, într-un anumit context. Prin analogie, nici o caracteristică sau caracteristici unice nu caracterizează toți cei cinci membri ai, să zicem, familia Jones; cu toate acestea, patru dintre Jones au părul blond, trei dintre acești patru au ochi albaștri și patru sunt foarte înalți. Putem vedea „asemănările” atunci când Jonesii stau împreună pentru fotografia de familie. Wittgenstein a comparat asemănările familiei cu fibrele suprapuse ale unei frânghii - nu există o singură fibră în toată frânghia, ci un număr mare de fibre se suprapun astfel încât să creeze un obiect continuu și recunoscut. Același lucru poate fi prezentat cu privire la orice categorie dată de boală psihiatrică. Este posibil să nu existe un singur set de „condiții necesare și suficiente” care să definească schizofrenia sau tulburarea bipolară; dar pacienții care suferă de oricare dintre afecțiuni seamănă între ei în moduri foarte caracteristice.

Aproape contemporan cu Wittgenstein, filozofi precum Edmund Husserl - și mai târziu, existențialiști precum Jean-Paul Sartre - au început să sublinieze structura și conținutul unic al experienței individului: felul ei de „a fi în lume”. Această perspectivă fenomenologică ar informa ceea ce eu numesc „prototipuri de boală” în psihiatrie. În esență, acestea sunt relatări narative ale bolii care încearcă să surprindă cele mai evidente și caracteristice tipice ale afecțiunii, subliniind experiențele subiective ale pacientului tipic. Astfel de prototipuri ar constitui nucleul sistemului de diagnosticare pe care îl propun.

Cum ar putea suna un prototip narativ al unei boli psihiatrice? În cazul schizofreniei, poate ceva de genul acesta:

Sal este un bărbat singur, în vârstă de 30 de ani, a cărui principală plângere este: „Nu găsesc bucăți din mine și piesele pe care le am se estompează, se estompează, se estompează, în spațiul inter-dimensional”. Problemele lui Sal au început când avea aproximativ 14 ani. Potrivit părinților săi, Sal a început să se retragă de la prieteni și colegi de școală și „părea să intre într-o lume proprie”. A devenit din ce în ce mai incapabil să-și mențină igiena, performanța școlară sau relațiile sociale, petrecând adesea zile într-un timp izolat în camera sa și refuzând să facă duș sau să vorbească. El ar mânca numai alimente care fuseseră „decontaminate de radiații”, despre care credea că sunt „radiate” în casă. Până la vârsta de 18 ani, Sal s-a plâns că „razele gamma mă consumă pe creier” și a descris că a auzit mai multe persoane discutându-l în termeni disprețuitori, în timp ce era singur în camera sa. Sal simte uneori că „gândurile îmi scurg din cap” și că alții „îmi pot citi mintea”. Uneori, Sal va râde sau va chicoti în mod necorespunzător, ca atunci când participă la înmormântarea unui membru al familiei, iar familia sa raportează dificultăți în a-l înțelege pe Sal atunci când vorbește ...

Un prototip propriu-zis de boală ar fi mult mai detaliat, desigur, și ar încorpora majoritatea semnelor și simptomelor listate acum în criteriile DSM. Pentru entitățile bolii care au prezentări foarte variabile, ar fi furnizat mai mult de un prototip. Fiecare prototip ar fi însoțit de cele mai recente date cu privire la orice anomalii biologice cunoscute asociate cu această afecțiune; corelate demografice detaliate; și constatări frecvente la examenul de stare mentală. (În mod ideal, aceasta ar fi urmată de informații despre cele mai bine validate strategii de tratament pentru o afecțiune dată, dar care ar putea necesita un manual de tratament separat). Fiecare prototip ar fi compatibil cu „criteriile de diagnostic de cercetare” corespunzătoare (RDC), dar ar fi încadrat în termeni foarte diferiți. (Criteriile DSM-5 propuse pentru schizofrenie pot fi vizualizate aici).

Pe scurt, nu este suficient ca psihiatrii să privească pur și simplu DSM-5 propus. Adevărat, vom fi blocați cu DSM-5 pentru următorul deceniu sau doi și ar trebui să ne străduim să-l îmbunătățim cât mai putem. Dar, pe termen lung, psihiatrii și alți profesioniști din domeniul sănătății mintale își datorează lor și pacienților lor să se gândească mai îndrăzneț - și mai filosofic - la sistemul lor de diagnostic.

Pentru lecturi suplimentare:

Frances A: DSM-5 nu va fi credibilă fără o analiză științifică independentă. Psychiatric Times, 2 noiembrie 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Persoana dispărută în DSM. Psychiatric Times, 21 decembrie 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Cine este primul? Tulburări mintale sub orice alt nume? (Document Word). Asociația pentru avansarea filozofiei și psihiatriei (AAPP) Buletin 2010; 17: 60-63

Paris J: Comentariu în: Cele șase întrebări esențiale în diagnosticul psihiatric: un plural: editat de James Phillips, MD și Allen Frances, MD Filosofie, etică și umanități în medicină (PEHM) în presă.

Pierre J: Comentariu în cele șase întrebări esențiale în diagnosticul psihiatric: un plural: editat de James Phillips, MD și Allen Frances, MD Filosofie, etică și umanități în medicină (PEHM), în presă.

Kecmanovic D. Discordie conceptuală în psihiatrie: origine, implicații și încercări eșuate de a o rezolva. Psihiatrul Danub. Septembrie 2011; 23 (3): 210-22. Revizuire.

Pies R: Reclamarea rolului nostru de vindecători: un răspuns la prof. Kecmanovic.
Psihiatrul Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. Psihiatria cuprinde mult mai mult decât neuroștiința clinică. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psihiatrie: Treziți-vă și reveniți pe cale. Psychiatric Times, 21 martie 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785